Форма заявки на предоставление субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации и бюджету г. Байконура на осуществление организационных мероприятий по обеспечению граждан лекарственными препаратами, предназначенными для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей

Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 декабря 2012 г. N 1068н

ФОРМА ЗАЯВКИ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИИ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА БЮДЖЕТУ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И БЮДЖЕТУ Г. БАЙКОНУРА НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ГРАЖДАН ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫМИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ ИМ ТКАНЕЙ, ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, А ТАКЖЕ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ

                                  ЗАЯВКА
на предоставление в 20__ г. субсидии из федерального бюджета бюджету
____________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
на софинансирование расходных обязательств _________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
на осуществление организационных мероприятий по обеспечению
граждан лекарственными препаратами, предназначенными для лечения
больных злокачественными новообразованиями лимфоидной,
кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом,
гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом,
а также после трансплантации органов и (или) тканей

Срок предоставления ___________________________________________

---------------------------------------------------------------------------------------------
¦   Наименование   ¦ Размер средств,  ¦  Установленный   ¦  Запрашиваемый  ¦      Срок      ¦
¦    расходного    ¦предусмотренных в ¦размер субсидии на¦  объем средств  ¦ возникновения  ¦
¦  обязательства   ¦ бюджете субъекта ¦ софинансирование ¦   (в пределах   ¦   денежного    ¦
¦     субъекта     ¦    Российской    ¦    расходных     ¦ установленного  ¦ обязательства  ¦
¦    Российской    ¦    Федерации     ¦   обязательств   ¦размера субсидии ¦    субъекта    ¦
¦  Федерации, на   ¦(г. Байконура) на ¦     субъекта     ¦       на        ¦   Российской   ¦
¦  осуществление   ¦  финансирование  ¦    Российской    ¦софинансирование ¦   Федерации    ¦
¦     которого     ¦    расходного    ¦    Федерации     ¦    расходных    ¦ (г. Байконура) ¦
¦ предоставляется  ¦  обязательства   ¦  (г. Байконура)  ¦  обязательств   ¦       по       ¦
¦   субсидия из    ¦  (тыс. рублей)   ¦  (тыс. рублей)   ¦    субъекта     ¦ финансированию ¦
¦   федерального   ¦                  ¦                  ¦   Российской    ¦   расходного   ¦
¦     бюджета      ¦                  ¦                  ¦   Федерации     ¦ обязательства  ¦
¦                  ¦                  ¦                  ¦ (г. Байконура)) ¦                ¦
¦                  ¦                  ¦                  ¦  (тыс. рублей)  ¦                ¦
+------------------+------------------+------------------+-----------------+----------------+
¦        1         ¦        2         ¦        3         ¦        4        ¦       5        ¦
+------------------+------------------+------------------+-----------------+----------------+
¦Осуществление     ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦организационных   ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦мероприятий по    ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦обеспечению       ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦граждан           ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦лекарственными    ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦препаратами,      ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦предназначенными  ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦для лечения       ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦больных           ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦злокачественными  ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦новообразованиями ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦лимфоидной,       ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦кроветворной и    ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦родственных им    ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦тканей,           ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦гемофилией,       ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦муковисцидозом,   ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦гипофизарным      ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦нанизмом,         ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦болезнью Гоше,    ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦рассеянным        ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦склерозом, а      ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦также после       ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦трансплантации    ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦органов и (или)   ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
¦тканей            ¦                  ¦                  ¦                 ¦                ¦
-------------------+------------------+------------------+-----------------+-----------------

__________________________________  ______________   _________________
(должность руководителя Высшего      (Ф.И.О.)           (подпись)
исполнительного органа
власти или уполномоченного
должностного лица)

Ответственное лицо ____________________________________________________
(Фамилия И.О., телефон, адрес электронной почты)

Дата "__" _________ 20__ г.

Источник - Приказ Минздрава России от 17.12.2012 № 1068н