Форма заявления о проведении государственной регистрации продукции, веществ, препаратов

Приложение N 2 к Административному регламенту по исполнению государственной услуги по государственной регистрации впервые внедряемых в производство и ранее не использовавшихся химических, биологических веществ и изготовляемых на их основе препаратов, потенциально опасных для человека (кроме лекарственных средств); отдельных

видов продукции, представляющих
потенциальную опасность для человека
(кроме лекарственных средств);
отдельных видов продукции, в том числе
пищевых продуктов, впервые ввозимых
на таможенную территорию
Таможенного союза

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о проведении государственной регистрации продукции,
веществ, препаратов

В Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека/Управление Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека от:
___________________________________________________________________________
(наименование и юридический адрес производителя (изготовителя),
___________________________________________________________________________
наименование и юридический адрес заявителя)
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Банковские, почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной почты:
___________________________________________________________________________
Прошу провести государственную регистрацию:
___________________________________________________________________________
(наименование продукции с указанием товарного знака
(при его наличии) и ее назначение (область применения))

К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________

Обязуюсь выполнять условия, предусмотренные порядком проведения
государственной регистрации.

Заявитель: ________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., печать)

Заполняется специалистом Роспотребнадзора:
Заявление принято "__" _________________ 20__ г., зарегистрировано
в журнале под N __________
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего заявление)

Источник - Приказ Роспотребнадзора от 23.07.2012 № 781 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)