Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2 к Административному регламенту по предоставлению услуги "Согласование перепланировки и (или) переустройства жилого помещения, а также выдача соответствующих решений о согласовании или об отказе"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

                              В ___________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
_____________________________________________
муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
___________________________________________________________________________
представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание.  Для  физических  лиц  указываются фамилия,  имя, отчество,
реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда
выдан),  место  жительства,  номер  телефона; для представителя физического
лица   указываются   фамилия,   имя,   отчество   представителя,  реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для  юридических лиц указываются  наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к
заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес: субъект
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,
___________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора
__________________________________________________________________________,
найма, договора аренды - нужное указать)
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации)   переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" ________ 20__ г.
по "____" _____________ 20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по _________
часов в ___________ дни.

Обязуюсь:
осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом
(проектной документацией);
обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить    работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних  членов семьи  нанимателя жилого  помещения по
договору социального найма от "____" ____________ ____ г. N ______________:

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, имя, отчество¦Документ,              ¦Подпись¦Отметка       ¦
¦п/п¦                      ¦удостоверяющий личность¦ 1     ¦о нотариальном¦
¦   ¦                      ¦(серия, номер, кем     ¦       ¦заверении     ¦
¦   ¦                      ¦и когда выдан)         ¦       ¦подписей лиц  ¦
+---+----------------------+-----------------------+-------+--------------+
¦ 1 ¦          2           ¦           3           ¦   4   ¦      5       ¦
+---+----------------------+-----------------------+-------+--------------+
¦   ¦                      ¦                       ¦       ¦              ¦
+---+----------------------+-----------------------+-------+--------------+
¦   ¦                      ¦                       ¦       ¦              ¦
+---+----------------------+-----------------------+-------+--------------+
¦   ¦                      ¦                       ¦       ¦              ¦
----+----------------------+-----------------------+-------+---------------

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа
____________________________________________________________ на ___ листах;
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная  документация)  переустройства и (или)  перепланировки
жилого помещения на _________ листах;
3) технический паспорт  переустраиваемого и (или)  перепланируемого  жилого
помещения на ___________ листах;
4) заключение  органа по охране  памятников архитектуры, истории и культуры
о допустимости  проведения  переустройства  и (или)  перепланировки  жилого
помещения (представляется  в случаях, если такое  жилое помещение  или дом,
в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры, истории или
культуры) на ________ листах;
5) документы, подтверждающие  согласие временно отсутствующих  членов семьи
нанимателя  на  переустройство  и (или)  перепланировку  жилого  помещения,
на ________ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление  1 :
"___" _________ 20___ г. __________________ _______________________________
(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20___ г. __________________ _______________________________
(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20___ г. __________________ _______________________________
(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20___ г. __________________ _______________________________
(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------
1  При пользовании жилым помещением на основании договора  социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре  в качестве
стороны, при  пользовании  жилым  помещением на основании  договора  аренды
- арендатором,  при пользовании  жилым  помещением  на праве  собственности
- собственником (собственниками).

---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "____" ___________________ 20____ г.
Входящий номер регистрации заявления   ____________________________________
Выдана расписка в получении документов "____" ___________________ 20____ г.
N ___________________
Расписку получил                       "____" ___________________ 20____ г.
____________________________________
(подпись заявителя)
_______________________________
(должность,
_______________________________                          __________________
Ф.И.О. должностного лица,                                 (подпись)
принявшего заявление)

Источник - Постановление администрации городского округа Дубна МО от 20.12.2011 № 960-ПГ