Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения на территории муниципального образования "Городской округ Бронницы"

Приложение N 1 к Положению о порядке согласования переустройства и (или) перепланировки жилых помещений, нежилых помещений в жилых домах (в том числе встроенно-пристроенных помещений) на территории муниципального образования "Городской округ Бронницы"

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

В ______________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
________________________________________________
муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
___________________________________________________________________________
представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание.  Для  физических  лиц  указываются  фамилия, имя, отчество,
реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда
выдан),  место  жительства,  номер  телефона; для представителя физического
лица   указываются   фамилия,   имя,   отчество   представителя,  реквизиты
доверенности,   которая   прилагается  к  заявлению.
Для  юридических  лиц указываются наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к
заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
(указывается полный адрес: субъект
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,
___________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора
__________________________________________________________________________,
найма, договора аренды - нужное указать)
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок  производства  ремонтно-строительных  работ с "___" ________ 200__
г. по "___" ______ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ______________________
по ________ часов в __________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом
(проектной  документацией);
обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования  либо  уполномоченного  им  органа  для  проверки  хода  работ;
осуществить    работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением
согласованного  режима проведения работ.
Согласие   на   переустройство   и  (или)  перепланировку  получено  от
совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого
помещения  по  договору  социального  найма от "____" ____________ _____ г.
N ________:

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, имя, отчество¦Документ, удостоверяющий ¦Подпись¦Отметка о   ¦
¦п/п¦                      ¦личность (серия, номер,  ¦ 1     ¦нотариальном¦
¦   ¦                      ¦кем и когда выдан)       ¦       ¦заверении   ¦
¦   ¦                      ¦                         ¦       ¦подписей лиц¦
+---+----------------------+-------------------------+-------+------------+
¦ 1 ¦          2           ¦            3            ¦   4   ¦     5      ¦
+---+----------------------+-------------------------+-------+------------+
¦   ¦                      ¦                         ¦       ¦            ¦
+---+----------------------+-------------------------+-------+------------+
¦   ¦                      ¦                         ¦       ¦            ¦
+---+----------------------+-------------------------+-------+------------+
¦   ¦                      ¦                         ¦       ¦            ¦
----+----------------------+-------------------------+-------+-------------

--------------------------------
1   Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного лица, принимающего
документы.  В  ином  случае  представляется  оформленное  в письменном виде
согласие  члена  семьи,  заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
___________________________________________________________________________
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
на ________ листах;
2)    проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)
перепланировки  жилого  помещения на _______ листах;
3)  технический  паспорт  переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого
жилого  помещения  на  ________  листах;
4)  заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории и
культуры  о  допустимости  проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого  помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом,  в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры)  на  __________  листах;
5)  документы,  подтверждающие  согласие  временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _______ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление  1 :
"____" _______________ 200__ г.  ___________________   ____________________
(дата)               (подпись заявителя)   (расшифровка подписи
заявителя)
"____" _______________ 200__ г.  ___________________   ____________________
(дата)               (подпись заявителя)   (расшифровка подписи
заявителя)
"____" _______________ 200__ г.  ___________________   ____________________
(дата)               (подпись заявителя)   (расшифровка подписи
заявителя)
"____" _______________ 200__ г.  ___________________   ____________________
(дата)               (подпись заявителя)   (расшифровка подписи
заявителя)
--------------------------------
1  При пользовании жилым помещением на основании  договора социального
найма заявление  подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны,  при  пользовании  жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на праве собственности -
собственником (собственниками).

---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ______________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ________ 200__ г.
N ____________

Расписку получил                       "____" _______ 200__ г.
_______________________
(подпись заявителя)
_____________________________
(должность,
_____________________________                       _______________________
Ф.И.О. должностного лица,                               (подпись)
принявшего заявление)

Источник - Решение Совета депутатов городского округа Бронницы МО от 20.05.2011 № 255/37