Форма заявки на участие в отборе проектов, имеющих общегосударственное значение, претендующих на получение бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации
Приложение N 1 к Приказу Министерства регионального развития Российской Федерации от 3 июля 2009 г. N 254
Форма заявки на участие в отборе проектов, имеющих общегосударственное значение, претендующих на получение бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации 1. Общие сведения о проекте, имеющем общегосударственное значение, претендующем на получение бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации (далее - проект): 1.1. Наименование проекта ____________________________________________. 1.2. Цель проекта ____________________________________________________. 1.3. Перечень объектов, предполагаемых к созданию, реконструкции или техническому перевооружению в ходе реализации проекта: ------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Наименование ¦ Технические ¦Стоимость, ¦ Стоимость, ¦Источник¦Право ¦ ¦п/п¦ объекта ¦характеристики¦млн. руб., ¦ млн. руб., ¦финанси-¦собствен-¦ ¦ ¦капитального ¦ ¦ с учетом ¦с учетом НДС,¦рования ¦ности ¦ ¦ ¦строительства¦ ¦ НДС, в ¦ в ценах на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ценах на ¦ 1 января ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 января ¦ прогнозного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦года подачи¦ года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заявки ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------+--------------+-----------+-------------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------+--------------+-----------+-------------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------+--------------+-----------+-------------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------+--------------+-----------+-------------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------+--------------+-----------+-------------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-------------+--------------+-----------+-------------+--------+---------- 1.4. Обоснование соответствия решаемой при реализации проекта задачи приоритетам социально-экономического развития Российской Федерации, отраслевым стратегиям развития, одобренным в установленном порядке Правительством Российской Федерации, и государственного инвестирования на среднесрочную перспективу __________________________________________________________________________. __________________________________________________________________________. 1.5. Основные ожидаемые результаты реализации проекта: __________________________________________________________________________. __________________________________________________________________________. 1.6. Показатели социальной эффективности проекта, включая повышение уровня занятости населения в трудоспособном возрасте: __________________________________________________________________________. 1.7. Сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января соответствующего финансового года, с учетом НДС), из них: 1.7.1. Сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января года подачи заявки, с учетом НДС) ________________ млн. руб., в том числе по источникам финансирования: в млн. руб. --------------------------------------------------------------------------- ¦Источники финансирования: ¦20__ г. ¦20__ (+1) г.¦20__ (+n) г. ¦Итого ¦ +------------------------------+--------+------------+-------------+------+ ¦собственные средства инвестора¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+--------+------------+-------------+------+ ¦заемные средства инвестора, в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+--------+------------+-------------+------+ ¦средства Государственной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦корпорации "Банк развития и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внешнеэкономической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности (Внешэкономбанк)"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+--------+------------+-------------+------+ ¦средства бюджета субъекта¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+--------+------------+-------------+------+ ¦средства бюджетов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦муниципальных образований ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+--------+------------+-------------+------+ ¦бюджетные ассигнования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Инвестиционного фонда¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------+--------+------------+-------------+------- 1.7.2. Сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января прогнозного года, с учетом НДС) ___ млн. руб., в том числе по источникам финансирования: в млн. руб. --------------------------------------------------------------------------- ¦Источники финансирования ¦200_ г. ¦20__ (+1) г.¦20__ (+n) г. ¦Итого ¦ +------------------------------+--------+------------+-------------+------+ ¦собственные средства инвестора¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+--------+------------+-------------+------+ ¦заемные средства инвестора, в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+--------+------------+-------------+------+ ¦средства Государственной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦корпорации "Банк развития и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внешнеэкономической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности (Внешэкономбанк)"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+--------+------------+-------------+------+ ¦средства бюджета субъекта¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+--------+------------+-------------+------+ ¦средства бюджетов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦муниципальных образований ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+--------+------------+-------------+------+ ¦бюджетные ассигнования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Инвестиционного фонда¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------+--------+------------+-------------+------- 1.8. Форма предоставления государственной поддержки __________________. 1.9. Обоснование невозможности реализации проекта без государственной поддержки за счет бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации: __________________________________________________________________________. 1.10. Форма реализации проекта (новое строительство, реконструкция или техническое перевооружение действующих производств): __________________________________________________________________________. 1.11. Количественные критерии эффективности проекта: - финансовой эффективности ___________________________________________. - бюджетной эффективности ____________________________________________. - экономической эффективности ________________________________________. __________________________________________________________________________. 2. Общие сведения об организации - инициаторе проекта: 2.1. Полное и сокращенное наименование организации - инициатора проекта: __________________________________________________________________________. 2.2. Организационно-правовая форма организации - инициатора проекта: __________________________________________________________________________. 2.3. Местонахождение организации - инициатора проекта: __________________________________________________________________________. 2.4. Должность, Ф.И.О. руководителя организации - инициатора проекта: __________________________________________________________________________. 2.5. Контактное лицо, координаты __________________________________________________________________________. 3. Общие сведения об организации - инвесторе проекта: __________________________________________________________________________. 3.1. Полное и сокращенное наименование организации - инвестора проекта: _________________________________________________________________. 3.2. Организационно-правовая форма организации - инвестора проекта: __________________________________________________________________________. 3.3. Местонахождение организации - инвестора проекта _________________. 3.4. Должность, Ф.И.О. руководителя организации - инвестора проекта: __________________________________________________________________________. Приложение: опись документов, прилагаемых к данной заявке, на ___ л. Руководитель организации - __________________________/ инициатора М.П.
Источник - Приказ Минрегиона РФ от 03.07.2009 № 254
Похожие документы
- Форма заявки на участие во Всероссийском конкурсе молодежных проектов по здоровому образу жизни "Беги за мной". Вариант 2
- Форма заявки на проведение сертификации продукции (рекомендуемая)
- Форма заявки на проведение работ по продлению назначенного срока службы вагонов собственности в железнодорожную администрацию
- Форма заявки на участие в конкурсе "Лучший субъект предпринимательской деятельности Московской области"
- Форма заявки на подключение к системе "Телемедицина Подмосковья"
