Форма заявки на участие во Всероссийском конкурсе молодежных проектов по здоровому образу жизни "Беги за мной". Вариант 2
Приложение 1 к Положению о Всероссийском конкурсе молодежных проектов по здоровому образу жизни "Беги за мной", утвержденному Приказом Федерального агентства по делам молодежи от 31 октября 2012 г. N 308
--- Страница ¦1¦ --- Представляется в Федеральное агентство по делам молодежи ------------------------------------ ¦Дата поступления ¦ ¦ +----------------------+-----------+ ¦Регистрационный номер ¦ ¦ +----------------------+-----------+ ¦Заполняется Федеральным агентством¦ ¦по делам молодежи ¦ ------------------------------------ Форма заявки на участие во Всероссийском конкурсе молодежных проектов по здоровому образу жизни "Беги за мной" --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- (номинация конкурса) --------------------------------------------------------------------------- ¦Фамилия, имя, отчество участника ¦ ¦ +---------------------------------+---------------------------------------+ ¦Почтовый адрес ¦ ¦ +---------------------------------+---------------------------------------+ ¦Телефон ¦ ¦ +---------------------------------+---------------------------------------+ ¦Сайт в сети Интернет ¦ ¦ +---------------------------------+---------------------------------------+ ¦Адрес электронной почты ¦ ¦ +---------------------------------+---------------------------------------+ ¦Дата рождения ¦ ¦ ----------------------------------+---------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ Информация о проекте, представленном в составе заявки на участие ¦ ¦ во Всероссийском конкурсе молодежных проектов по здоровому образу жизни ¦ ¦ "Беги за мной" ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование проекта ¦ ¦ +---------------------------------------------------------+---------------+ ¦Количество и наименования субъектов Российской Федерации,¦ ¦ ¦на территории которых реализовывается проект ¦ ¦ +---------------------------------------------------------+---------------+ ¦Краткое описание проекта ¦ ¦ +---------------------------------------------------------+---------------+ ¦Сроки реализации проекта ¦ ¦ ----------------------------------------------------------+---------------- Заявитель ______________ _________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) дата ПРОЕКТ на участие во Всероссийском конкурсе молодежных проектов по здоровому образу жизни "Беги за мной" --------------------------------------------------------------------------- ¦Номинация конкурса ¦ ¦ --------------------------+------------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование проекта ¦ ¦ --------------------------+------------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦Руководитель проекта +-----------------------------------------------+ ¦ ¦Ф.И.О. руководителя проекта ¦ ¦ +-----------------------------------------------+ ¦ +-----------------------------------------------+ ¦ ¦Адрес проживания с индексом ¦ ¦ +-----------------------------------------------+ ¦ +-----------------------------------------------+ ¦ ¦Городской (с кодом) и мобильный телефоны ¦ ¦ ¦(обязательно) ¦ ¦ +-----------------------------------------------+ ¦ +-----------------------------------------------+ ¦ ¦Адрес электронной почты (обязательно) ¦ ¦ +-----------------------------------------------+ ¦ +-----------------------------------------------+ ¦ ¦Адрес персонального сайта (сайта проекта) ¦ ¦ +-----------------------------------------------+ ¦ +-----------------------------------------------+ ¦ ¦Адреса социальных сетей (ЖЖ, Твиттер, Вконтакте¦ ¦ ¦и др.) ¦ --------------------------+------------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦География проекта +-----------------------------------------------+ ¦ ¦Перечислить все субъекты РФ, на которые ¦ ¦ ¦распространяется проект ¦ --------------------------+------------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦Срок реализации проекта +-----------------------------------------------+ ¦ ¦Продолжительность проекта (в месяцах) ¦ ¦ +-----------------------------------------------+ ¦ +-----------------------------------------------+ ¦ ¦Начало реализации проекта (день, месяц, год) ¦ ¦ +-----------------------------------------------+ ¦ +-----------------------------------------------+ ¦ ¦Окончание реализации проекта (день, месяц, год)¦ --------------------------+------------------------------------------------ Руководитель проекта __________________________ (подпись) Дата ________________________
Описание проекта
--------------------------------------------------------------------------- ¦Название проекта ¦ ¦ --------------------------+------------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦1. Краткая аннотация ¦ ¦ ¦(не более 0,3 страницы) ¦ ¦ --------------------------+------------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦2. Описание проблемы, ¦ ¦ ¦решению/снижению остроты ¦ ¦ ¦которой посвящен проект ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Актуальность проекта для ¦ ¦ ¦молодежи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(не более 1 страницы) ¦ ¦ ¦Для бизнес-проекта ¦ ¦ ¦вместо описания проблемы ¦ ¦ ¦указывается описание ¦ ¦ ¦потребности в данном ¦ ¦ ¦продукте/услуге, ¦ ¦ ¦результаты маркетинговых ¦ ¦ ¦исследований и иное ¦ ¦ --------------------------+------------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦3. Основные целевые ¦ ¦ ¦группы, на которые ¦ ¦ ¦направлен проект ¦ ¦ --------------------------+------------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦4. Основная цель проекта ¦ ¦ --------------------------+------------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦5. Задачи проекта ¦ ¦ --------------------------+------------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦6. Методы реализации проекта ¦ ¦(описание методов реализации проекта, ведущих к решению поставленных ¦ ¦задач) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ +-------------------------------------------------------------------------+ +-------------------------------------------------------------------------+ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Количество методов реализации проекта не ограничено ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦7. Календарный план реализации проекта ¦ ¦(последовательное перечисление основных мероприятий проекта с приведением¦ ¦количественных показателей и периодов их осуществления, указываются ¦ ¦достигнутые и планируемые показатели) ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Мероприятие ¦ Сроки (дд.мм.гг) ¦ Количественные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ показатели ¦ +---+---------------------------------+------------------+----------------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+------------------+----------------+ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+------------------+----------------+ ¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+------------------+----------------+ ¦4. ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+------------------+----------------+ ¦5. ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+------------------+----------------+ ¦6. ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+------------------+----------------+ ¦7. ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---------------------------------+------------------+----------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦8. Результаты ¦ ¦(описание позитивных изменений, которые произошли в результате реализации¦ ¦проекта и ожидаются в долгосрочной перспективе) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Количественные показатели¦ ¦ ¦(указать подробно ¦ ¦ ¦количественные результа- ¦ ¦ ¦ты, включая численность ¦ ¦ ¦молодежи, вовлеченной ¦ ¦ ¦в мероприятия проекта) ¦ ¦ +-------------------------+-----------------------------------------------+ ¦Качественные показатели ¦ ¦ ¦(указать подробно ¦ ¦ ¦качественные изменения) ¦ ¦ --------------------------+------------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦9. Методы оценки ¦ ¦(описание методов оценки результатов, системы мониторинга и контроля ¦ ¦результатов) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦10. Опыт работы ¦ ¦(укажите Ваш опыт работы по реализации аналогичных проектов ¦ ¦в соответствующей сфере деятельности) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ +-------------------------------------------------------------------------+ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦11. Резюме основных исполнителей проекта ¦ ¦(описание функциональных обязанностей и опыта работы основных ¦ ¦исполнителей проекта) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Руководитель проекта ¦ ¦ +-------------------------+-----------------------------------------------+ ¦Зам. руководителя ¦ ¦ +-------------------------+-----------------------------------------------+ ¦Участник проектной ¦ ¦ ¦команды ¦ ¦ +-------------------------+-----------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ --------------------------+------------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦12. Партнерство ¦ ¦(партнерство с органами государственной власти и местного самоуправления,¦ ¦коммерческими и некоммерческими организациями в реализации проекта. ¦ ¦Укажите наименования организаций, участвующих в финансировании проекта, ¦ ¦а также информацию об организациях, в которых запрашивались средства ¦ ¦на реализацию проекта) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦13. Дальнейшая реализация проекта ¦ ¦(укажите, как будет развиваться проект и ресурсные источники на его ¦ ¦реализацию, если планируется долгосрочный эффект проекта) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦14. Мультипликативность ¦ ¦(укажите, как будет (если будет) распространяться опыт по реализации ¦ ¦проекта в других регионах) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦15. Приложения ¦ ¦(перечислить приложенные материалы: фотографии, видео, презентационные ¦ ¦материалы, статьи в СМИ. Указать ссылки на сообщения о проекте и т.д.) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ---------------------------------------------------------------------------
Руководитель проекта ___________________________ Фамилия И.О.
Источник - Положение Росмолодежи от 31.10.2012 № 308
Похожие документы
- Форма заявки на проведение сертификации продукции (рекомендуемая)
- Форма заявки на проведение работ по продлению назначенного срока службы вагонов собственности в железнодорожную администрацию
- Форма заявки на участие в конкурсе "Лучший субъект предпринимательской деятельности Московской области"
- Форма заявки на подключение к системе "Телемедицина Подмосковья"
- Форма заявки на поиск и отбор кандидатов на вакансию в фармацевтическую компанию
