Форма заявки на подключение к системе "Телемедицина Подмосковья"

Приложение N 1 к Регламенту проведения телемедицинских консультаций в системе "Телемедицина Подмосковья"

ФОРМА ЗАЯВКИ НА ПОДКЛЮЧЕНИЕ К СИСТЕМЕ "ТЕЛЕМЕДИЦИНА ПОДМОСКОВЬЯ"

1. Полное название медицинского учреждения, на базе которого создается узел системы "Телемедицина Подмосковья".

2. Адрес медицинского учреждения.

3. Ф.И.О., должность руководителя учреждения.

4. Контактная информация для связи с руководителем учреждения.

5. Ф.И.О., должность ответственного сотрудника узла системы "Телемедицина Подмосковья".

6. Контактная информация для связи с ответственным сотрудником узла.

7. Вид подключаемого узла - телемедицинский центр/пункт/кабинет.

8. Тип подключаемого узла - консультируемый/консультирующий.

9. Для консультирующего узла:

9.1. Перечень отделений, оказывающих консультации.

9.2. Ф.И.О., должность заведующего для каждого отделения.

9.3. Контактная информация для связи с заведующими отделений.

10. Технические характеристики узла:

10.1. Пропускная способность канала связи (если учреждение имеет несколько каналов подключения, указать наиболее производительный).

10.2. Характеристики терминалов видеоконференцсвязи.

10.3. Модель терминала видеоконференцсвязи.

10.4. Поддерживаемые интерфейсы связи (IP, ISDN...).

10.5. Адрес IP/номер ISDN для каждого интерфейса.

10.6. Всего количество компьютеров, подключенных к Интернету.

10.7. Из них работающих в телемедицинском центре/пункте/кабинете.

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 25.11.2008 № 726