Форма протокола отбора проб воды, почвы, осадков сточных вод, отходов (рекомендуемая форма)

Приложение А к Методике Росгидромета от 17.10.2005 N ФР.1.39.2007.03221

(рекомендуемое)

ФОРМА ПРОТОКОЛА ОТБОРА ПРОБ (заполняется только в том случае, если отбор проб и КТА выполняют разные лаборатории)

Полное наименование лаборатории,
адрес, телефон, аттестат аккредитации
(N, дата выдачи, срок действия),
логотип (если имеется)

Таблица А.1

Протокол отбора проб регистрационный N, дата выдачи

---------------------------------------------------------------------------
¦1 ¦Дата и время отбора       ¦                                           ¦
+--+--------------------------+-------------------------------------------+
¦2 ¦Цель пробоотбора          ¦                                           ¦
+--+--------------------------+-------------------------------------------+
¦3 ¦Место отбора (наименование¦                                           ¦
¦  ¦точки отбора)             ¦                                           ¦
+--+--------------------------+-------------------------------------------+
¦4 ¦Объект отбираемой пробы   ¦Вода, почва, осадки сточных вод, отходы    ¦
¦  ¦                          ¦(нужное подчеркнуть)                       ¦
+--+--------------------------+-------------------------------------------+
¦5 ¦Вид пробы                 ¦Разовая, среднесуточная, точечная,         ¦
¦  ¦                          ¦объединенная (нужное подчеркнуть)          ¦
+--+--------------------------+-------------------------------------------+
¦6 ¦Вид отбора пробы          ¦Параллельный, последовательный (нужное     ¦
¦  ¦                          ¦подчеркнуть)                               ¦
+--+--------------------------+-------------------------------------------+
¦7 ¦Используемый пробоотборник¦Стеклянный, эмалированный, нержавеющая     ¦
¦  ¦                          ¦сталь, бур почвенный, щуп, лопата (нужное  ¦
¦  ¦                          ¦подчеркнуть)                               ¦
+--+--------------------------+-------------------------------------------+
¦8 ¦Номер на емкости          ¦                                           ¦
+--+--------------------------+-------------------------------------------+
¦9 ¦Материал емкости          ¦Полиэтилен, стекло, нержавеющая сталь      ¦
¦  ¦                          ¦(нужное подчеркнуть)                       ¦
+--+--------------------------+-------------------------------------------+
¦10¦Наличие и способ          ¦                                           ¦
¦  ¦опломбирования емкости    ¦                                           ¦
+--+--------------------------+-------------------------------------------+
¦11¦Проба отобрана для        ¦На токсичность методом биотестирования,    ¦
¦  ¦проведения анализа        ¦теста на биохимическую разлагаемость       ¦
¦  ¦                          ¦(нужное подчеркнуть)                       ¦
+--+--------------------------+-------------------------------------------+
¦12¦Условия отбора            ¦t, °С         ¦pH          ¦O              ¦
¦  ¦                          ¦              ¦            ¦ 2             ¦
+--+--------------------------+--------------+------------+---------------+
¦Примечание                                                               ¦
---------------------------------------------------------------------------

Отбор проб проведен в присутствии  ________________________________________
(подпись)      (расшифровка подписи)

Исполнитель                        ________________________________________
(подпись)      (расшифровка подписи)

Источник - Методика Росгидромета от 17.10.2005 № ФР.1.39.2007.03221