Форма протокола заседания комиссии по проверке знаний по безопасности труда (рекомендуемая). Вариант 2

Приложение 4 к Положению о порядке инструктажа и обучения рабочих, руководителей, специалистов и служащих безопасным приемам и методам работы на предприятиях нефтеперерабатывающей промышленности

                                                       (Рекомендуемое)

ФОРМА
ПРОТОКОЛА ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ ПО ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ
ПО БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА

______________________________________________
(предприятие, организация)

ПРОТОКОЛ N _____
ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ ПО ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ
ПО БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА

"___"____________ 199__ г.
Комиссия в составе:
председателя           __________________________________
(должность, фамилия, инициалы)

и членов комиссии:     __________________________________
(должность, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________
На основании Приказа N __________ от "___"___________ 199___ года
приняла экзамен      ____________________________________________
(вид обучения или проверки знаний)

и установила:

----------------------------------------------------------------------
¦ Фамилия, ¦Должность,¦  Цех,  ¦  Отметка о проверке  ¦  Примечание  ¦
¦   имя,   ¦профессия ¦участок ¦знаний (сдал, не сдал)¦              ¦
¦ отчество ¦          ¦        ¦                      ¦              ¦
+----------+----------+--------+----------------------+--------------+
¦    1     ¦    2     ¦    3   ¦          4           ¦       5      ¦
+----------+----------+--------+----------------------+--------------+
¦          ¦          ¦        ¦                      ¦              ¦
¦          ¦          ¦        ¦                      ¦              ¦
¦          ¦          ¦        ¦                      ¦              ¦
-----------+----------+--------+----------------------+---------------

Председатель комиссии __________ (фамилия, инициалы)
(подпись)

Члены комиссии:       __________ (фамилия, инициалы)
(подпись)

__________ (фамилия, инициалы)
(подпись)

__________ (фамилия, инициалы)
(подпись)

Источник - Приказ Минтопэнерго РФ от 20.02.1995 № 34