Форма протокола проверки знаний персонала, обслуживающего паровые и водогрейные котлы

Приложение 1 к Инструкции от 4 мая 1995 г. N ЦРБ-318

                         ПРОТОКОЛ N ___ от "__" ___________ 199  г.

Комиссия ___________________________ в составе:
(наименование предприятия)
Председатель комиссии: ___________________ Члены комиссии: __________________________
(Ф.И.О., должность)
__________________________
__________________________
по проверке знаний следующих Правил и Инструкций: ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование Правил и Инструкций)
ответственными лицами (ИТР) и персоналом, обслуживающим паровые и  водогрейные  котлы

-------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, имя,¦Профессия,¦ Заключение  ¦Отметка ¦Заключение комис-¦   Подпись   ¦
¦п/п¦отчество, год¦должность ¦мед. комиссии¦о сдаче ¦сии (кем допуска-¦экзаменуемого¦
¦   ¦  рождения   ¦          ¦             ¦экзамена¦ется к работе)   ¦             ¦
+---+-------------+----------+-------------+--------+-----------------+-------------+
¦ 1 ¦      2      ¦    3     ¦      4      ¦   5    ¦        6        ¦      7      ¦
+---+-------------+----------+-------------+--------+-----------------+-------------+
¦1. ¦             ¦          ¦             ¦        ¦                 ¦             ¦
+---+-------------+----------+-------------+--------+-----------------+-------------+
¦2. ¦             ¦          ¦             ¦        ¦                 ¦             ¦
+---+-------------+----------+-------------+--------+-----------------+-------------+
¦3. ¦             ¦          ¦             ¦        ¦                 ¦             ¦
----+-------------+----------+-------------+--------+-----------------+--------------

Председатель комиссии                            Члены комиссии
________________   ______________                1. ___________   __________
должность           Ф.И.О.                    2. ___________   __________
3. ___________   __________
должность      Ф.И.О.

Источник - Инструкция МПС России от 04.05.1995 № ЦРБ-318