Форма протокола об административном правонарушении требований промышленной безопасности опасных производственных объектов в отношении физического (юридического) лица

Приложение N 4 к Инструкции об организации и осуществлении надзора и контроля за обеспечением безопасности при производстве, транспортировании, хранении и применении взрывчатых материалов РД-14-02-2006

ФОРМА ПРОТОКОЛА ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ В ОТНОШЕНИИ ФИЗИЧЕСКОГО (ЮРИДИЧЕСКОГО) ЛИЦА

                             ГЕРБ РФ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ
И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

__________________________________________________________________
(наименование территориального органа)

ПРОТОКОЛ N
об административном правонарушении в отношении физического
(юридического) лица

"__" _______________ 200_ г.         _____________________________
(дата составления протокола)         (место составления протокола)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
составившего протокол)
__________________________________________________________________
составил настоящий протокол о том, _______________________________
(место, время и событие
__________________________________________________________________
административного правонарушения, статьи (пункты) нарушенных
__________________________________________________________________
нормативных актов, каждое нарушение излагается по пунктам
__________________________________________________________________
1, 2, 3... и т.д.)
__________________________________________________________________
что является административным  правонарушением, ответственность за
которое предусмотрена ____________________________________________
(N статьи, статей)
__________________________________________________________________
Кодекса РФ об административных правонарушениях.
Сведения о лице, в отношении  которого   возбуждено   дело  об
административном правонарушении
(гражданине, должностном лице):
Фамилия ______________________________________________________
Имя ____________________________ Отчество ____________________
Место работы, должность ______________________________________
(для индивидуальных предпринимателей -
N и дата выдачи свидетельства
о государственной регистрации)
Дата рождения ___________________ Место рождения _________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность ________________________________
(название, серия, N, когда
__________________________________________________________________
и кем выдан)
Семейное положение,                      Ежемесячный
кол-во иждивенцев          _____________ доход ___________________
Ранее к административной
ответственности по ст.     _____________ КоАП  ___________________
РФ     (не привлекался,
привлекался когда)
Указанные сведения
подтверждаю        _______________________________________________
(подпись лица, в отношении которого возбуждено
дело об административном правонарушении)
Сведения  о  лице,  в  отношении  которого  возбуждено дело об
административном правонарушении
(юридическом лице) _______________________________________________
(полное наименование, юридический и фактический
__________________________________________________________________
адрес, ИНН, банковские реквизиты)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя, телефон, документ,
подтверждающий полномочия законного представителя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ранее к административной
ответственности по ст.       ___________ КоАП РФ _________________
(не привлекался,
привлекался когда)
Потерпевшие от правонарушения, свидетели (если имеются):
(нужное подчеркнуть)
1. ___________________________________________________________
(фамилия, инициалы, место жительства)
Документ, удостоверяющий
личность                 _________________________________________
(название, серия, N, когда и кем выдан)
2. ___________________________________________________________
(для юридического лица - полное наименование юридического
лица, ИНН, юридический и фактический адрес, фамилия, инициалы
руководителя, телефон)
которым    разъяснены   права   и   обязанности,   предусмотренные
ст.ст. 25.2,  25.6 КоАП РФ                     ___________________
(фамилия, инициалы,
подпись, дата)
Протокол составлен в присутствии защитника (адвоката),
представителя
(нужное подчеркнуть)                           ___________________
(фамилия, инициалы,
место работы)
__________________________________________________________________
(данные ордера (для адвоката), доверенности (для представителя))
которому разъяснены права, предусмотренные ст. 25.5 КоАП РФ
__________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата)

Положения  ст.ст. 25.1,   30.1 Кодекса Российской Федерации об
административных  правонарушениях, о  моем  праве  знакомиться  со
всеми   материалами   дела,   давать    объяснения,   представлять
доказательства,  заявлять   ходатайства   и  отводы,  пользоваться
юридической помощью защитника, обжаловать постановление по делу, а
также   иные   процессуальные   права, предусмотренные Кодексом, и
положения ст. 51 Конституции РФ, согласно  которой никто не обязан
свидетельствовать  против  себя самого, своего супруга или близких
родственников, мне разъяснены и понятны __________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись лица, в отношении которого возбуждено
дело об административном правонарушении; для представителя -
N и дата доверенности)
Объяснения лица, в   отношении  которого  возбуждено  дело  об
административном  правонарушении  (физического   лица,   законного
представителя юридического лица) _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата, для
представителя - N и дата доверенности)
______________________________________
Замечания по протоколу ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Иные сведения, необходимые
для разрешения дела ______________________________________________
__________________________________________________________________

___________________________        _______________________________
(подпись должностного лица,          (фамилия, инициалы, подпись,
составившего протокол,                  физического лица
___________________________        _______________________________
с указанием должности,              (законного представителя
фамилии, инициалов, даты)            юридического лица), дата)

Протокол подписать отказался _____________________________________
(делается  отметка  должностным  лицом,  составившим  протокол,  в
случае отказа от подписи лица,  в  отношении  которого  возбуждено
дело об административном правонарушении)

Подписи потерпевших, свидетелей (при необходимости):
1. ____________________________     2. ___________________________
(фамилия, инициалы, подпись,       (фамилия, инициалы, подпись,
дата)                              дата)

К протоколу прилагаются следующие документы:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________

Копию протокола об административном правонарушении получил _______
(фамилия,
__________________________________________________________________
инициалы, подпись)

"__" _________________ 200_ г.

Источник - Приказ Ростехнадзора от 31.07.2006 № 734