Форма наряда-допуска на производство работ повышенной опасности (рекомендуемая)

Приложение К к СТО 70238424.27.010.006-2009 (рекомендуемое)

ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ

___________________________________________________________________________
(наименование организации, предприятия)

Утверждаю:
Главный инженер __________________
__________________

НАРЯД-ДОПУСК
на производство работ повышенной опасности

от "__" __________ 200_ г.

I. НАРЯД

1. Ответственному исполнителю работ _______________________________________
с бригадой в составе ________ человек произвести следующие работы: ________
___________________________________________________________________________
(наименование работ, место проведения)
___________________________________________________________________________
2. Для производства работ необходимы:
материалы                             _____________________________________
инструменты                           _____________________________________
защитные средства                     _____________________________________
3. При   подготовке  и   выполнении   работ   обеспечить   следующие   меры
безопасности: _____________________________________________________________
(перечисляются основные мероприятия и средства
___________________________________________________________________________
по обеспечению безопасности труда)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Особые условия _________________________________________________________
5. Начало работы в ___ ч ___ мин. ___________ 20__ г.
Окончание работы в ___ ч ___ мин. ___________ 20__ г.
Режим работы ______________________________________________________________
(одно-, двух-, трехсменный)
6. Ответственным руководителем работ назначается __________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
7. Наряд-допуск выдал _____________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
8. Наряд-допуск принял
ответственный руководитель работ __________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
9. Мероприятия по обеспечению безопасности  труда  и  порядок  производства
работ согласованы  1  _____________________________________________________
(ответственное лицо действующего предприятия
___________________________________________________________________________
(подразделения, участка), Ф.И.О., должность, подпись)

II. ДОПУСК

10. Инструктаж о мерах безопасности на рабочем месте в соответствии с _____
___________________________________________________________________________
(наименование инструкции или краткое содержание инструктажа)
провели:
Ответственный руководитель работ         __________________________________
(дата, подпись)
Ответственный работник действующего
предприятия (подразделения, участка)  1  __________________________________
(дата, подпись)
11. Инструктаж прошли члены бригады:

---------------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, имя, отчество¦  Профессия,   ¦Дата¦Подпись прошедшего инструктаж¦
¦                      ¦    разряд     ¦    ¦                             ¦
+----------------------+---------------+----+-----------------------------+
+----------------------+---------------+----+-----------------------------+
-----------------------+---------------+----+------------------------------

12. Рабочее место и условия труда  проверены. Меры безопасности,  указанные
в наряде-допуске, обеспечены.
Разрешаю приступить к работам  1  _________________________________________
(должность, Ф.И.О. допускающего к работе
___________________________________________________________________________
представителя действующего предприятия, дата и подпись)

Ответственный руководитель работ      _____________________________________
(дата, подпись)
Ответственный исполнитель работ       _____________________________________
(дата, подпись)
13. Работы начаты в ___ ч ___ мин. ____________ 20__ г.

Ответственный руководитель работ      _____________________________________
(дата, подпись)

14. Работы  окончены,  рабочие  места   проверены  (материалы, инструменты,
приспособления и т.п. убраны), люди выведены.
Наряд закрыт в ___ ч ___ мин. ______________ 20__ г.

Ответственный исполнитель работ                 ___________________________
(дата, подпись)
Ответственный работник действующего предприятия  1  _______________________
(дата, подпись)

Примечание:

Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (первый находится у работника, выдавшего наряд, второй - у руководителя работ), при работах на территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в трех экземплярах (третий экземпляр выдается ответственному работнику действующего предприятия).

Источник - Приказ НП "ИНВЭЛ" от 26.08.2009 № 66