Форма наряда-допуска для производства газоопасных работ на гидротехнических сооружениях

Приложение 8 к Правилам техники безопасности при эксплуатации тепломеханического оборудования электростанций и тепловых сетей РД 34.03.201-97

                                            Срок хранения один год
со дня выдачи

ФОРМА НАРЯДА - ДОПУСКА
ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ

Предприятие ________________ Подразделение _______________________

НАРЯД - ДОПУСК N ______

Руководителю работ _______________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
Производителю работ (наблюдающему) _______________________________
(фамилия, инициалы, должность,
__________________________________________________________________
разряд)
с членами бригады ______ чел. ____________________________________
(фамилия, инициалы, разряд, группа)
__________________________________________________________________
Руководитель работ _______________________________________________
(подпись, фамилия)
Поручается _______________________________________________________
(содержание работы, объект, место работы)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Начало работы: дата _______, время _______
Окончание работы: дата ______, время _______
Для обеспечения безопасных условий необходимо: ___________________
(перечисляются
__________________________________________________________________
необходимые мероприятия по подготовке рабочих мест и меры
__________________________________________________________________
безопасности, в том числе подлежащие выполнению персоналом других
__________________________________________________________________
цехов; указываются инструкции, которыми следует руководствоваться)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Средства общей  и  индивидуальной  защиты,  которые  обязана иметь
бригада: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результаты анализа воздушной среды на содержание газов в  закрытых
помещениях и подземных сооружениях перед началом работы __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наряд выдал: дата ______, время ______
__________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия)
Наряд продлил по: дата ______ время ________
__________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия)
дата ______, время _______
Условия производства работы выполнены: дата _______, время _______
Остаются в работе ________________________________________________
(оборудование, расположенное вблизи места работы
__________________________________________________________________
и находящееся под напряжением, давлением, при высокой температуре,
__________________________________________________________________
взрывоопасное и т.п.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дежурный персонал других цехов (участков) ________________________
(цех, должность,
__________________________________________________________________
подпись, фамилия)
Отметка о  разрешении  начальника  смены электростанции (дежурного
диспетчера) ______________________________________________________
(подпись или пометка о разрешении, переданном по
__________________________________________________________________
телефону, и подпись начальника смены цеха)
Ответственное лицо дежурного персонала цеха (района) _____________
__________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия)
Выполнение условий производства работ проверили,  с оборудованием,
оставшимся в работе, ознакомлены и к работе допущены.
Дата ______, время _______
Руководитель работ ____________. Производитель работ _____________
(подпись)                          (подпись)

ИНСТРУКТАЖ ПО ПРОВЕДЕНИЮ РАБОТ И МЕРАМ БЕЗОПАСНОСТИ

------------------------------------------------------------------
¦  Фамилия, И.О. ¦Должность инст-¦Расписка о ¦Должность, подпись,¦
¦инструктируемого¦руктируемого   ¦ получении ¦ фамилия, инициалы ¦
¦                ¦               ¦инструктажа¦  инструктирующего ¦
+----------------+---------------+-----------+-------------------+
+----------------+---------------+-----------+-------------------+
-----------------+---------------+-----------+--------------------

ОФОРМЛЕНИЕ ЕЖЕДНЕВНОГО ДОПУСКА К РАБОТЕ, ОКОНЧАНИЯ РАБОТЫ, ПЕРЕВОДА НА ДРУГОЕ РАБОЧЕЕ МЕСТО

------------------------------------------------------------------
¦Наимено-¦     Допуск к работе      ¦      Окончание работы      ¦
¦вание   +--------------------------+----------------------------+
¦рабочих ¦меры безопасности провере-¦бригада выведена, наряд сдал¦
¦мест    ¦ны. Бригада проинструкти- ¦                            ¦
¦        ¦рована и допущена на рабо-¦                            ¦
¦        ¦чее место                 ¦                            ¦
¦        +--------------------------+----------------------------+
¦        ¦дата,¦допускаю-¦производи-¦дата,¦производи-¦ответствен-¦
¦        ¦время¦щий      ¦тель работ¦время¦тель работ¦ное лицо   ¦
¦        ¦     ¦(подпись)¦(подпись) ¦     ¦(подпись) ¦дежурного  ¦
¦        ¦     ¦         ¦          ¦     ¦          ¦персонала  ¦
¦        ¦     ¦         ¦          ¦     ¦          ¦(подпись)  ¦
+--------+-----+---------+----------+-----+----------+-----------+
+--------+-----+---------+----------+-----+----------+-----------+
---------+-----+---------+----------+-----+----------+------------

ИЗМЕНЕНИЯ В СОСТАВЕ БРИГАДЫ

------------------------------------------------------------------
¦Введен в состав бригады¦Выведен из состава¦ Дата,  ¦Руководитель¦
¦  (фамилия, инициалы,  ¦бригады (фамилия, ¦ время  ¦   работ    ¦
¦    разряд, группа)    ¦инициалы, разряд) ¦        ¦ (подпись)  ¦
+-----------------------+------------------+--------+------------+
+-----------------------+------------------+--------+------------+
------------------------+------------------+--------+-------------

Работа полностью окончена: дата ______, время _________
Производитель работ __________. Руководитель работ _______________
(подпись)                         (подпись)
Рабочие места осмотрены, наряд закрыт: дата _______, время _______
Ответственное лицо дежурного персонала ___________________________
(подпись)

Источник - Правила Минтопэнерго РФ от 03.04.1997 № РД 34.03.201-97 (с изменениями и дополнениями на 2000 год)