Форма ежемесячного отчета об осуществлении органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации по лицензированию медицинской деятельности, фармацевтической деятельности и деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1180н
ФОРМА ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ОТЧЕТА ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОРГАНАМИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕРЕДАННЫХ ПОЛНОМОЧИЙ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Отчет ________________________________________________________________ (наименование органа государственной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего переданные полномочия Российской Федерации по лицензированию медицинской деятельности, фармацевтической деятельности и деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений) за _____________________ 20__ год (период представления отчета) ----------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование показателя ¦ Медицинская ¦Фармацев- ¦ Деятельность по ¦ ¦ п/п ¦ ¦деятельность ¦тическая ¦ обороту наркотических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельность ¦ средств, психотропных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ веществ и их ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ прекурсоров, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ культивированию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ наркосодержащих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ растений ¦ +-----+-----------------------------+-------------+-------------+-----------------------+ ¦ I. Сведения о предоставлении и переоформлении лицензий, ¦ ¦ предоставлении дубликатов лицензий ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ 1. ¦Количество представленных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заявлений о предоставлении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензий ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------------------+-------------+-------------+-----------------------+ ¦ 2. ¦Количество представленных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заявлений о переоформлении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензий ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------------------+-------------+-------------+-----------------------+ ¦ 3. ¦Количество представленных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заявлений о предоставлении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дубликатов лицензий ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------------------+-------------+-------------+-----------------------+ ¦ 4. ¦Количество возвратов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заявлений о предоставлении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензий ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------------------+-------------+-------------+-----------------------+ ¦ 5. ¦Количество возвратов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заявлений о переоформлении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензий ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------------------+-------------+-------------+-----------------------+ ¦ 6. ¦Количество предоставленных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензий ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------------------+-------------+-------------+-----------------------+ ¦ 7. ¦Количество переоформленных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензий ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------------------+-------------+-------------+-----------------------+ ¦ 8. ¦Количество предоставленных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дубликатов лицензий ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------------------+-------------+-------------+-----------------------+ ¦ 9. ¦Количество отказов в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предоставлении лицензий ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------------------+-------------+-------------+-----------------------+ ¦ 10. ¦Количество отказов в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦переоформлении лицензий ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------------------+-------------+-------------+-----------------------+ ¦ II. Сведения об осуществлении лицензионного контроля ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ 11. ¦Количество проведенных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проверок, в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------------------+-------------+-------------+-----------------------+ ¦11.1.¦документарных проверок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полноты и достоверности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦представленных соискателем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензии сведений ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------------------+-------------+-------------+-----------------------+ ¦11.2.¦документарных проверок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полноты и достоверности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦представленных лицензиатом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сведений ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------------------+-------------+-------------+-----------------------+ ¦11.3.¦соответствия соискателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензии лицензионным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦требованиям при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предоставлении лицензии ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------------------+-------------+-------------+-----------------------+ ¦11.4.¦соответствия лицензиата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензионным требованиям при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦переоформлении лицензии ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------------------+-------------+-------------+-----------------------+ ¦ 12. ¦Количество проведенных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проверок соответствия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензиата лицензионным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦требованиям, в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------------------+-------------+-------------+-----------------------+ ¦12.1.¦плановых ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------------------+-------------+-------------+-----------------------+ ¦12.2.¦внеплановых ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------------------+-------------+-------------+-----------------------+ ¦ 13. ¦Количество принятых по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦результатам проверок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствия лицензиата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензионным требованиям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦решений, в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------------------+-------------+-------------+-----------------------+ ¦13.1.¦о соответствии лицензионным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦требованиям ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------------------+-------------+-------------+-----------------------+ ¦13.2.¦о несоответствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензионным требованиям ¦ ¦ ¦ ¦ ------+-----------------------------+-------------+-------------+------------------------ Руководитель органа государственной власти субъекта Российской Федерации ________________ _____________________ (подпись) (ФИО) М.П. Исполнитель ______________ ___________________ ____________________ (должность) (подпись) (ФИО) ______________ (телефон) "__" _____________ 20__ г.
Источник - Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1180н
Похожие документы
- Форма ежемесячного отчета "Дирекций по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения административных округов города Москвы" по работе патологоанатомической службы
- Форма ежемесячного отчета патологоанатомического отделения государственного учреждения здравоохранения Департамента здравоохранения г. Москвы
- Форма ежемесячного отчета "Заболеваемость медицинских работников дифтерией"
- Форма ежемесячного отчета "Заболеваемость медицинских работников туберкулезом"
- Форма ежемесячного отчета "Заболеваемость медицинских работников парентеральным гепатитом C"
