Форма энергетического паспорта, составленного на основании проектной документации

Приложение N 24 к Требованиям к энергетическому паспорту, составленному по результатам обязательного энергетического обследования, и энергетическому паспорту, составленному на основании проектной документации (в ред. Приказа Минэнерго РФ от 08.12.2011 N 577)

Форма

                          ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ,
составленный на основании проектной документации
_________________________________________________________________
наименование объекта (здания, строения, сооружения), адрес

Класс энергетической эффективности ________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦             Параметры             ¦Единица измерения ¦     Значение     ¦
¦                                   ¦                  ¦    параметра     ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦                        1. Нормативные параметры                         ¦
¦                теплозащиты здания, строения, сооружения                 ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦1.1.    Требуемое     сопротивление¦                  ¦                  ¦
¦теплопередаче:                     ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦наружных стен                      ¦кв. м град. C/Вт  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦окон и балконных дверей            ¦кв. м град. C/Вт  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦покрытий, чердачных перекрытий     ¦кв. м град. C/Вт  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦перекрытий над проездами           ¦кв. м град. C/Вт  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦перекрытий   над    неотапливаемыми¦кв. м град. C/Вт  ¦                  ¦
¦подвалами и подпольями             ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦1.2.     Требуемый      приведенный¦Вт/(кв. м град. C)¦                  ¦
¦коэффициент  теплопередачи  здания,¦                  ¦                  ¦
¦строения, сооружения               ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦1.3.                      Требуемая¦                  ¦                  ¦
¦воздухопроницаемость:              ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦наружных стен (в т.ч. стыки)       ¦кг/(кв. м ч)      ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦окон  и   балконных   дверей   (при¦кг/(кв. м ч)      ¦                  ¦
¦разности давлений 10 Па)           ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦покрытий   и   перекрытий   первого¦кг/(кв. м ч)      ¦                  ¦
¦этажа                              ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦входных дверей в квартиры          ¦кг/(кв. м ч)      ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦1.4      Нормативная     обобщенная¦кг/(кв. м ч)      ¦                  ¦
¦воздухопроницаемость        здания,¦                  ¦                  ¦
¦строения,  сооружения  при разности¦                  ¦                  ¦
¦давлений 10 Па                     ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦                         2. Расчетные показатели                         ¦
¦              и характеристики здания, строения, сооружения              ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦2.1.    Объемно-планировочные     и¦                  ¦                  ¦
¦заселения                          ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦2.1.1. Строительный объем всего,  в¦куб. м            ¦                  ¦
¦том числе:                         ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦отапливаемой части                 ¦куб. м            ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦2.1.2.      Количество      квартир¦шт.               ¦                  ¦
¦(помещений)                        ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦2.1.3.     Расчетное     количество¦чел.              ¦                  ¦
¦жителей (работников)               ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦2.1.4. Площадь  квартир,  помещений¦кв. м             ¦                  ¦
¦(без летних помещений)             ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦2.1.5. Высота  этажа  (от  пола  до¦м                 ¦                  ¦
¦пола)                              ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦2.1.6.   Общая   площадь   наружных¦кв. м             ¦                  ¦
¦ограждающих             конструкций¦                  ¦                  ¦
¦отапливаемой части здания всего,  в¦                  ¦                  ¦
¦том числе:                         ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦стен,  включая  окна,  балконные  и¦кв. м             ¦                  ¦
¦входные двери в здание             ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦окон и балконных дверей            ¦кв. м             ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦покрытий, чердачных перекрытий     ¦кв. м             ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦перекрытий   над    неотапливаемыми¦кв. м             ¦                  ¦
¦подвалами и  подпольями,  проездами¦                  ¦                  ¦
¦и под эркерами, полов по грунту    ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦2.1.7. Отношение  площади  наружных¦                  ¦                  ¦
¦ограждающих             конструкций¦                  ¦                  ¦
¦отапливаемой   части    здания    к¦                  ¦                  ¦
¦площади квартир (помещений)        ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦2.1.8.  Отношение  площади  окон  и¦                  ¦                  ¦
¦балконных дверей  к  площади  стен,¦                  ¦                  ¦
¦включая окна и балконные двери     ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦2.2. Уровень  теплозащиты  наружных¦                  ¦                  ¦
¦ограждающих конструкций            ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦2.2.1.  Приведенное   сопротивление¦                  ¦                  ¦
¦теплопередаче:                     ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦стен                               ¦кв. м град. C/Вт  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦окон и балконных дверей            ¦кв. м град. C/Вт  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦покрытий, чердачных перекрытий     ¦кв. м град. C/Вт  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦перекрытий    над    подвалами    и¦кв. м град. C/Вт  ¦                  ¦
¦подпольями                         ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦перекрытий  над  проездами  и   под¦кв. м град. C/Вт  ¦                  ¦
¦эркерами                           ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦2.2.2.   Приведенный    коэффициент¦Вт/(кв. м град. C)¦                  ¦
¦теплопередачи здания               ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦2.2.3.                Сопротивление¦                  ¦                  ¦
¦воздухопроницанию          наружных¦                  ¦                  ¦
¦ограждающих     конструкций     при¦                  ¦                  ¦
¦разности давлений 10 Па            ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦стен (в т.ч. стыки)                ¦кв. м ч/кг        ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦окон и балконных дверей            ¦кв. м ч/кг        ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦перекрытия    над     техподпольем,¦кв. м ч/кг        ¦                  ¦
¦подвалом                           ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦входных дверей в квартиры          ¦кв. м ч/кг        ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦стыков элементов стен              ¦м ч/кг            ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦2.2.4.                  Приведенная¦кг/(кв. м ч)      ¦                  ¦
¦воздухопроницаемость    ограждающих¦                  ¦                  ¦
¦конструкций  здания  при   разности¦                  ¦                  ¦
¦давлений 10 Па                     ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦2.3.    Энергетические     нагрузки¦                  ¦                  ¦
¦здания                             ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦2.3.1.    Потребляемая     мощность¦                  ¦                  ¦
¦систем инженерного оборудования:   ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦отопления                          ¦кВт               ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦горячего водоснабжения             ¦кВт               ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦электроснабжения                   ¦кВт               ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦других систем (каждой отдельно)    ¦кВт               ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦2.3.2. Средние суточные расходы:   ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦природного газа                    ¦куб. м/сут.       ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦холодной воды                      ¦куб. м/сут.       ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦горячей воды                       ¦куб. м/сут.       ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦2.3.3.    Удельный     максимальный¦                  ¦                  ¦
¦часовой расход тепловой энергии  на¦                  ¦                  ¦
¦1    кв.    м    площади    квартир¦                  ¦                  ¦
¦(помещений):                       ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦на отопление здания                ¦Вт/кв. м          ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦в том числе на вентиляцию          ¦Вт/кв. м          ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦2.3.4.      Удельная       тепловая¦Вт/(куб. м град.  ¦                  ¦
¦характеристика                     ¦C)                ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦2.4.  Показатели   эксплуатационной¦                  ¦                  ¦
¦энергоемкости   здания,   строения,¦                  ¦                  ¦
¦сооружения                         ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦2.4.1.  Годовые  расходы   конечных¦                  ¦                  ¦
¦видов  энергоносителей  на   здание¦                  ¦                  ¦
¦(жилую  часть  здания),   строение,¦                  ¦                  ¦
¦сооружение:                        ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦тепловой  энергии  на  отопление  в¦МДж/год           ¦                  ¦
¦холодный и переходный периоды года ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦тепловой   энергии    на    горячее¦МДж/год           ¦                  ¦
¦водоснабжение                      ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦тепловой  энергии   других   систем¦МДж/год           ¦                  ¦
¦(раздельно)                        ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦электрической энергии всего, в  том¦МВт ч/год         ¦                  ¦
¦числе:                             ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦на общедомовое освещение           ¦МВт ч/год         ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦в квартирах (помещениях)           ¦МВт ч/год         ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦на силовое оборудование            ¦МВт ч/год         ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦на водоснабжение и канализацию     ¦МВт ч/год         ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦природного газа                    ¦тыс. куб. м/год   ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦2.4.2.  Удельные  годовые   расходы¦                  ¦                  ¦
¦конечных  видов  энергоносителей  в¦                  ¦                  ¦
¦расчете на 1 кв. м  площади квартир¦                  ¦                  ¦
¦(помещений):                       ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦тепловой  энергии  на  отопление  в¦МДж/кв. м год     ¦                  ¦
¦холодный и переходный периоды года ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦тепловой   энергии    на    горячее¦МДж/кв. м год     ¦                  ¦
¦водоснабжение                      ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦тепловой  энергии   других   систем¦МДж/кв. м год     ¦                  ¦
¦(раздельно)                        ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦электрической энергии              ¦кВт ч/кв. м год   ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦природного газа                    ¦куб. м/кв. м год  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦2.4.3.  Удельная   эксплуатационная¦кг у.т./кв. м год ¦                  ¦
¦энергоемкость  здания   (обобщенный¦                  ¦                  ¦
¦показатель     годового     расхода¦                  ¦                  ¦
¦топливно-энергетических ресурсов  в¦                  ¦                  ¦
¦расчете  на   1   кв.   м   площади¦                  ¦                  ¦
¦квартир, помещений)                ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦2.4.4. Суммарный  удельный  годовой¦                  ¦                  ¦
¦расход тепловой энергии:           ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦на отопление, вентиляцию и  горячее¦кВт ч/(кв. м год) ¦                  ¦
¦водоснабжение                      ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦максимально   допустимые   величины¦%                 ¦                  ¦
¦отклонений     от      нормируемого¦                  ¦                  ¦
¦показателя                         ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦на отопление и вентиляцию          ¦Вт ч/кв. м C      ¦                  ¦
¦                                   ¦сут.              ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦2.4.5.       Удельный        расход¦кВт ч/кв. м       ¦                  ¦
¦электрической      энергии       на¦                  ¦                  ¦
¦общедомовые нужды                  ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦               3. Сведения об оснащенности приборами учета               ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦3.1.  Количество  точек  ввода   со¦                  ¦                  ¦
¦стороны  энергоресурсов   и   воды,¦                  ¦                  ¦
¦оборудованных приборами учета,  при¦                  ¦                  ¦
¦централизованном снабжении         ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦электрической энергии              ¦шт.               ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦тепловой энергии                   ¦шт.               ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦газа                               ¦шт.               ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦воды                               ¦шт.               ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦3.2.  Количество  точек  ввода   со¦                  ¦                  ¦
¦стороны энергоресурсов и  воды,  не¦                  ¦                  ¦
¦оборудованных приборами учета,  при¦                  ¦                  ¦
¦централизованном снабжении         ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦электрической энергии              ¦шт.               ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦тепловой энергии                   ¦шт.               ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦газа                               ¦шт.               ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦воды                               ¦шт.               ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦3.3.   Количество    точек    ввода¦                  ¦                  ¦
¦электрической   энергии,   тепловой¦                  ¦                  ¦
¦энергии,     газа,     воды,     не¦                  ¦                  ¦
¦оборудованных приборами учета,  при¦                  ¦                  ¦
¦децентрализованном снабжении  этими¦                  ¦                  ¦
¦ресурсами                          ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦электрической энергии              ¦шт.               ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦тепловой энергии                   ¦шт.               ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦газа                               ¦шт.               ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦воды                               ¦шт.               ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦3.4.      Оснащенность      квартир¦                  ¦                  ¦
¦(помещений)     приборами     учета¦                  ¦                  ¦
¦потребляемых:                      ¦                  ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦электрической энергии              ¦%                 ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦тепловой энергии                   ¦%                 ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦газа                               ¦%                 ¦                  ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦воды                               ¦%                 ¦                  ¦
------------------------------------+------------------+-------------------

4. Характеристики наружных ограждающих конструкций (краткое описание)
4.1. Стены ________________________________________________________________
4.2. Окна и балконные двери _______________________________________________
4.3. Перекрытие над техническим подпольем, подвалом _______________________
4.4. Перекрытие над последним жилым этажом либо над "теплым" чердаком _____

Дата составления энергетического паспорта

"__" _____________ ____ г.

Подпись ответственного исполнителя:
Должность, Ф.И.О., ________________

Подпись заказчика:
Должность, Ф.И.О., ________________

м.п.

Источник - Приказ Минэнерго России от 19.04.2010 № 182 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)