Форма удостоверения о проверке знаний специалистов, ответственных за исправное состояние и безопасную работу воздушных резервуаров подвижного состава железных дорог Российской Федерации

Приложение 4 к Правилам надзора за воздушными резервуарами подвижного состава железных дорог Российской Федерации от 4 августа 1998 г. N ЦТ-ЦВ-ЦП-581

ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ СПЕЦИАЛИСТОВ, ОТВЕТСТВЕННЫХ ЗА ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ И БЕЗОПАСНУЮ РАБОТУ ВОЗДУШНЫХ РЕЗЕРВУАРОВ

                   УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____________

Выдано ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Должность ________________________________________________________
Место работы _____________________________________________________
в том, что он прошел проверку знаний _____________________________
__________________________________________________________________
(указать правила, нормы, инструкции по безопасности)
в комиссии _______________________________________________________
(наименование предприятия, организации, учреждения)
и допущен в качестве _____________________________________________

Протокол N ________ от "__" _____________ 199_ г.

Председатель экзаменационной
комиссии                                   ______________
(подпись)

Место печати

Сведения о повторных проверках знаний:

Протокол N __ от "__" _____________________ 200_ г.
Действительно по "__" _____________________ 200_ г.

Председатель экзаменационной
комиссии                                   _______________
Печать                                    (подпись)

Протокол N __ от "__" _____________________________ 200_ г.
Действительно по "__" _____________________________ 200_ г.

Председатель экзаменационной
комиссии                                   _______________
Печать                                    (подпись)

Протокол N __ от "__" _____________________________ 200_ г.
Действительно по "__" _____________________________ 200_ г.

Председатель экзаменационной
комиссии                                   ________________
Печать                                    (подпись)

Источник - Правила МПС России от 04.08.1998 № ЦТ-ЦВ-ЦП-581