Форма декларации соответствия условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда

Приложение N 1 к Приказу Минтруда России от 07.02.2014 N 80н

ФОРМА ДЕКЛАРАЦИИ СООТВЕТСТВИЯ УСЛОВИЙ ТРУДА ГОСУДАРСТВЕННЫМ НОРМАТИВНЫМ ТРЕБОВАНИЯМ ОХРАНЫ ТРУДА

                          Декларация соответствия
условий труда государственным нормативным
требованиям охраны труда

_______________________________________________________________________
(наименование юридического лица
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
подавшего декларацию, место нахождения и место осуществления деятельности,
___________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика,
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер)
заявляет, что на рабочем месте (рабочих местах)
___________________________________________________________________________
(наименование должности, профессии или специальности работника
___________________________________________________________________________
(работников), занятого (занятых) на рабочем месте (рабочих местах),
___________________________________________________________________________
индивидуальный номер (номера) рабочего места (рабочих мест), численность
___________________________________________________________________________
занятых работников в отношении каждого рабочего места)
не  выявлены  вредные и (или)  опасные  производственные  факторы,  условия
труда  соответствуют  государственным нормативным требованиям охраны труда.
Декларация подана на основании ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заключения эксперта организации,
___________________________________________________________________________
проводившей специальную оценку условий труда)
Специальная оценка условий труда проведена ________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, проводившей специальную оценку условий труда,
___________________________________________________________________________
регистрационный номер в реестре организаций,
___________________________________________________________________________
проводящих специальную оценку условий труда)

Дата подачи декларации "__" ____________ 20__ г.
М.П.  1              ________________   ___________________________
(подпись)  1        (инициалы, фамилия)  1
Сведения о регистрации декларации  2
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной службы по труду
___________________________________________________________________________
и занятости, зарегистрировавшего декларацию)

__________________     _______________________
(дата регистрации)     (регистрационный номер)

М.П.                _________        ______________________________________
(подпись)         (инициалы, фамилия должностного лица
территориального органа Федеральной
службы по труду и занятости,
зарегистрировавшего декларацию)

Источник - Приказ Минтруда России от 07.02.2014 № 80н