Форма бланка свидетельства о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации
Приложение N 3 к Приказу ФМС России от 25 апреля 2011 г. N 81
ФОРМА БЛАНКА СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВРЕМЕННОГО УБЕЖИЩА НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(1-я страница обложки)
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ¦ ¦ ¦ ¦ ГЕРБ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ¦ ¦ ¦ ¦ СВИДЕТЕЛЬСТВО ¦ ¦ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ¦ ¦ ВРЕМЕННОГО УБЕЖИЩА ¦ ¦ НА ТЕРРИТОРИИ ¦ ¦ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------------------------
(передний форзац)
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ Свидетельство о предоставлении ¦ ¦ временного убежища является ¦ ¦ документом, удостоверяющим личность ¦ ¦ его владельца, и подтверждает ¦ ¦ законность пребывания ¦ ¦ данного лица на территории ¦ ¦ Российской Федерации. ¦ ¦ ¦ ¦ Лицо, получившее временное ¦ ¦ убежище, не может быть ¦ ¦ возвращено против его воли ¦ ¦ на территорию государства своей ¦ ¦ гражданской принадлежности ¦ ¦ (своего прежнего обычного ¦ ¦ местожительства). ¦ ¦ ¦ ¦ Выходные данные ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------------------------
(страница 1)
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ¦ ¦ ¦ ¦ СВИДЕТЕЛЬСТВО ¦ ¦ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ¦ ¦ ВРЕМЕННОГО УБЕЖИЩА ¦ ¦ НА ТЕРРИТОРИИ ¦ ¦ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ¦ ¦ ¦ ¦ Свидетельство содержит 12 страниц ¦ ¦ ¦ ¦ 00 N 0000000 ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------------------------
(страницы 2, 3)
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦Срок действия свидетельства продлен до "__" ___________________ 20__ г. ¦ ¦_______________________________________________________________________ ¦ ¦ (наименование территориального органа ФМС России) ¦ ¦_______________________________________ ¦ ¦ (подпись и фамилия должностного лица) ¦ ¦ ¦ ¦ м.п. ¦ ¦ ¦ ¦Срок действия свидетельства продлен до "__" ___________________ 20__ г. ¦ ¦_______________________________________________________________________ ¦ ¦ (наименование территориального органа ФМС России) ¦ ¦_______________________________________ ¦ ¦ (подпись и фамилия должностного лица) ¦ ¦ ¦ ¦ м.п. ¦ ¦ ¦ ¦Срок действия свидетельства продлен до "__" ___________________ 20__ г. ¦ ¦_______________________________________________________________________ ¦ ¦ (наименование территориального органа ФМС России) ¦ ¦_______________________________________ ¦ ¦ (подпись и фамилия должностного лица) ¦ ¦ ¦ ¦ м.п. ¦ ¦ ¦ ¦ 00 N 0000000 ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------------------------
(страницы 4 - 6)
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ Сведения о постановке ¦ ¦ на учет по месту пребывания ¦ ¦ ¦ ¦ 00 N 0000000 ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------------------------
(страницы 7, 8)
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 00 N 0000000 ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------------------------
(страница 9)
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Фотографии детей ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------- ----------------- ----------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------- ----------------- ----------------- ¦ ¦ 4 М.П. 5 М.П. 6 М.П. ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------------------------
(страница 10)
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Фотографии детей ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------- ----------------- ----------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------- ----------------- ----------------- ¦ ¦ 1 М.П. 2 М.П. 3 М.П. ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------------------------
(страница 11)
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Дети ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ фамилия, имя ¦ ¦ дата и место ¦ пол ¦ степень ¦ ¦ ¦ ¦ рождения ¦ ¦ родства ¦ +----------------------------+------+--------------------+------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+--------------------+------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+--------------------+------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------+------+--------------------+------+----------
(страница 12)
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦Свидетельство выдано ___________________________________________________ ¦ ¦ (наименование территориального органа ФМС России) ¦ ¦ ¦ ¦Личное дело N __________________________ ¦ ¦ ¦ ¦_______________________________________ ¦ ¦ (подпись и фамилия должностного лица) м.п. ¦ ¦ ¦ ¦_____________________ ¦ ¦ (подпись владельца) ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------------------------
(задний форзац)
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ¦ ¦ ¦ ¦ Свидетельство Тип Код Государства Серия и номер документа ¦ ¦ о предоставлении В RUS ¦ ¦ временного убежища 00 N 0000000 ¦ ¦ на территории ¦ ¦Российской Федерации ¦ ¦-------------------- ¦ ¦¦ ¦ Фамилия ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Имя Отчество ¦ ¦¦ Фото ¦ ¦ ¦¦ 35 x 45 ¦ Гражданство ¦ ¦¦ мм ¦ ¦ ¦¦ ¦ Дата рождения Место рождения ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Пол ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦-------------------- Дата выдачи Действительно до ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ ФМС РФ от 25.03.2011 № 81
Похожие документы
- Форма бланка свидетельства на право вывоза культурных ценностей с территории Российской Федерации
- Отчет о работе Московской городской (районной) психолого-медико-педагогической комиссии по освидетельствованию детей школьного возраста с отклонениями в развитии
- Отчет о работе Московской городской (районной) психолого-медико-педагогической комиссии по освидетельствованию детей дошкольного возраста с отклонениями в развитии
- Отчет о работе комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников г. Серпухова Московской области
- Отчет о работе комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников Московской области
