Отчет о работе комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников Московской области

Приложение N 4 к Примерному положению о комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников Московской области, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях

повышенной опасности

                                   ОТЧЕТ
О РАБОТЕ КОМИССИИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПСИХИАТРИЧЕСКОМУ
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ РАБОТНИКОВ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
___________________________________________________________________________
(орган управления здравоохранением, учреждение здравоохранения
муниципального образования Московской области)
ЗА __________ ГОД

---------------------------------------------------------------------------
¦N п/п ¦Наименование показателей                    ¦Количество¦Примечание¦
+------+--------------------------------------------+----------+----------+
¦  1   ¦                      2                     ¦    3     ¦    4     ¦
+------+--------------------------------------------+----------+----------+
¦1.    ¦Число поступивших на освидетельствование    ¦          ¦          ¦
+------+--------------------------------------------+----------+----------+
¦2.    ¦Число освидетельствованных, всего           ¦          ¦          ¦
+------+--------------------------------------------+----------+----------+
¦2.1.  ¦Число освидетельствованных, признанных      ¦          ¦          ¦
¦      ¦годными к работе в условиях с повышенной    ¦          ¦          ¦
¦      ¦опасностью                                  ¦          ¦          ¦
+------+--------------------------------------------+----------+----------+
¦2.2.  ¦Число освидетельствованных, признанных      ¦          ¦          ¦
¦      ¦негодными к работе в условиях с повышенной  ¦          ¦          ¦
¦      ¦опасностью, всего                           ¦          ¦          ¦
+------+--------------------------------------------+----------+----------+
¦      ¦В том числе:                                ¦          ¦          ¦
+------+--------------------------------------------+----------+----------+
¦2.2.1.¦- по психическим расстройствам              ¦          ¦          ¦
+------+--------------------------------------------+----------+----------+
¦2.2.2.¦- по расстройствам, связанным с             ¦          ¦          ¦
¦      ¦употреблением психоактивных веществ         ¦          ¦          ¦
+------+--------------------------------------------+----------+----------+
¦2.2.3.¦- по прочим заболеваниям                    ¦          ¦          ¦
+------+--------------------------------------------+----------+----------+
¦3.    ¦Число отказавшихся от прохождения           ¦          ¦          ¦
¦      ¦углубленного (амбулаторного или             ¦          ¦          ¦
¦      ¦стационарного) обследования с последующим   ¦          ¦          ¦
¦      ¦освидетельствованием                        ¦          ¦          ¦
-------+--------------------------------------------+----------+-----------

Примечания:

1. Учреждение здравоохранения представляет отчет в орган управления здравоохранением муниципального образования Московской области.

2. Орган управления здравоохранением муниципального образования Московской области представляет сводный отчет за все учреждения муниципального образования в Министерство здравоохранения Московской области.

3. Строка 1 "Число поступивших на освидетельствование" соответствует сумме строк 2 и 3.

4. Строка 2 соответствует сумме строк 2.1 и 2.2.

Руководитель                                                   Ф.И.О.
(органа управления здравоохранением,             (подпись)
учреждения здравоохранения муниципального
образования Московской области)

М.П.

Дата

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 24.04.2008 № 208