Форма бланка рецепта для прописывания лекарств взрослым и детям. Форма № 107/У

Приложение N 5 к статьям 104, 109, 110 Инструкции, введенной в действие Приказом Министра обороны СССР 1990 г. N 450

ФОРМА БЛАНКА рецепта для прописывания лекарств взрослым и детям

(лицевая сторона)

__________________________________________________________________
Наименование учреждения        Код формы по ОКУД
Код формы по ОКПО
Мед. документация. Форма N 107/У
утверждена Минздравом СССР
__________________________________________________________________

РЕЦЕПТ
(взрослый, детский - ненужное зачеркнуть)
"__" ______________________ 19__ г.
(дата выписки рецепта)

__________________________________________________________________
Ф.И.О. больного

Возраст

Ф.И.О. врача
__________________________________________________________________
руб.      коп.
__________________________________________________________________
руб.      коп.
______________                                    М.П.

Подпись и личная печать врача

__________________________________________________________________

Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев
(ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________

(оборотная сторона)

__________________________________________________________________

ПАМЯТКА ВРАЧУ

- код    лечебно-профилактического    учреждения    печатается
типографским способом или ставится штамп;
- рецепт выписывается на латинском языке,  разборчиво,  четко,
чернилами или шариковыми ручками, исправления запрещаются;
- на одном бланке: одно  лекарство,  содержащее  ядовитое  или
наркотическое, или два - простые и сильнодействующие средства;
- разрешается    только    принятые    правилами    сокращения
обозначений;
- твердые и сыпучие вещества - в граммах  (0,001;  0,5;  1,0),
жидкие - в миллилитрах, граммах и каплях;
- способ применения - на русском или  русском  и  национальном
языках;    запрещается    ограничиваться     общими    указаниями:
"внутреннее", "известно" и т.п.;
- подпись врача должна быть заверена его личной печатью.

__________________________                ________________________
N лекарств индивидуального                      Штамп аптеки
приготовления

------------------------------------------------------------------
¦    Принял    ¦   Приготовил    ¦   Проверил   ¦    Отпустил    ¦
+--------------+-----------------+--------------+----------------+
¦              ¦                 ¦              ¦                ¦

Пояснение к бланку рецепта для прописывания лекарств взрослым и детям

При выписке рецепта в медицинском пункте (медицинском учреждении) на ядовитые лекарственные средства, перечисленные в статьях 110, 112 настоящей Инструкции, для отпуска их из аптеки того же медицинского пункта (медицинского учреждения) разрешается по решению начальника медицинской службы части (начальника медицинского учреждения) не ставить на этом рецепте соответственно гербовую печать или печать "Для рецептов".

Источник - Приказ Минобороны СССР от 27.11.1990 № 450