Бланк декларации-сертификата о происхождении товара. Форма № A (рус.)

Приложение к Протоколу о внесении изменений и дополнений в Правила определения происхождения товаров развивающихся стран при предоставлении тарифных преференций в рамках общей системы преференций, предусмотренных соглашением о правилах определения происхождения товаров развивающихся стран при предоставлении тарифных преференций в

рамках общей системы преференций
от 12 апреля 1996 года

------------------------------------------------------------------
¦1. Экспортер                  ¦N                                ¦
¦   (наименование экспортера,  ¦                                 ¦
¦   адрес, страна)             ¦    ОБЩАЯ СИСТЕМА ПРЕФЕРЕНЦИЙ    ¦
¦                              ¦СЕРТИФИКАТ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА¦
¦                              ¦     (Декларация-сертификат)     ¦
¦                              ¦                                 ¦
¦                              ¦                                 ¦
¦                              ¦             ФОРМА A             ¦
¦                              ¦                                 ¦
¦                              ¦                                 ¦
¦                              ¦     Выдан в _______________     ¦
¦                              ¦                (страна)         ¦
+------------------------------+                                 ¦
¦2. Получатель                 ¦                                 ¦
¦   (наименование импортера,   ¦                                 ¦
¦   адрес, страна)             ¦                                 ¦
¦                              ¦      Смотри пояснения на обороте¦
+------------------------------+---------------------------------+
¦3. Средства транспорта        ¦4. Для официальных отметок       ¦
¦   и маршрут следования       ¦                                 ¦
¦   (насколько известно)       ¦                                 ¦
¦                              ¦                                 ¦
+-----------------------------T+---------------------------------+
¦5. N¦6. Обозначение¦7. Номера¦8. Критерии  ¦9. Вес    ¦10. Номер¦
¦    ¦и количество  ¦и вид    ¦происхождения¦брутто    ¦и дата   ¦
¦    ¦упаковок      ¦упаковок,¦(смотри      ¦или другие¦счета    ¦
¦    ¦              ¦описание ¦пояснения    ¦данные о  ¦         ¦
¦    ¦              ¦товаров  ¦на обороте)  ¦количестве¦         ¦
¦    ¦              ¦         ¦             ¦товара    ¦         ¦
¦    ¦              ¦         ¦             ¦          ¦         ¦
¦    ¦              ¦         ¦             ¦          ¦         ¦
¦    ¦              ¦         ¦             ¦          ¦         ¦
+----+--------------+---------+T------------+----------+---------+
¦11. Удостоверение             ¦12. Декларация экспортера        ¦
¦Настоящим удостоверяется, что ¦Нижеподписавшийся заявляет, что  ¦
¦декларация заявителя          ¦вышеуказанные сведения           ¦
¦соответствует действительности¦соответствуют действительности;  ¦
¦                              ¦что все товары произведены в     ¦
¦                              ¦  _____________________________  ¦
¦                              ¦            (страна)             ¦
¦                              ¦и что они отвечают требованиям,  ¦
¦                              ¦применяемым Общей системой       ¦
¦                              ¦преференций, к данным товарам,   ¦
¦                              ¦экспортируемым в                 ¦
¦                              ¦_________________________________¦
¦                              ¦     (импортирующая страна)      ¦
¦______________________________¦_________________________________¦
¦Место и дата, подпись и печать¦Место и дата, подпись            ¦
¦                              ¦                                 ¦
-------------------------------+----------------------------------

Источник - Протокол Агентства по страхованию вкладов от 07.10.2002