Аварийный акт. Форма № 6.9

Приложение к ВСН 39-87. Положение о планово-предупредительном ремонте и эксплуатации оборудования промышленной базы предприятий строительной индустрии в системе Госагропрома СССР. Часть II

Форма 6.9

___________________________________
предприятие, организация
Утверждаю:
_______________________________
руководитель предприятия
"   " ________________ 19    г.

АВАРИЙНЫЙ АКТ
от "   " ________________ 19    г.

Цех ________________________________ Смена ________________________________

---------------------------------------------------------------------------
Наименование     ¦  Тип,  ¦    Техническая     ¦Инвентарный¦Вид и дата
оборудования     ¦ модель ¦   характеристика   ¦   номер   ¦последнего
¦        ¦    оборудования    ¦           ¦ ремонта
----------------------+--------+--------------------+-----------+----------

Характеристика аварии и ее последствия ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Причина аварии ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Виновники аварии __________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность, подразделение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
табельный номер, подпись

Краткое описание выполненного ремонта _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Оборотная сторона формы 6.9

---------------------------------------------------------------------------
Дата, время      ¦  Простой   ¦   Трудовые   ¦    Стоимость, руб.
-----------------------+оборудования¦   затраты    +-----------------------
остановки ¦выхода обо- ¦  в часах   ¦на устранение ¦аварийного¦ущерба из-за
оборудова-¦рудования из¦            ¦аварии в часах¦ ремонта  ¦   простоя
ния из-за ¦аварийного  ¦            ¦              ¦          ¦оборудования
аварии    ¦ремонта     ¦            ¦              ¦          ¦
----------+------------+------------+--------------+----------+------------

Мероприятия, направленные на предотвращение аварии ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Распоряжение начальника подразделения, работники которого виновны в  аварии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________
подпись

Заключение главного механика (энергетика) _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________
подпись

Резолюция главного инженера _______________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________
подпись

Источник - Ведомственные строительные нормы Госагропрома СССР от 01.01.1987 № ВСН 39-87