Анкета застрахованного лица (приложение к примерному соглашению об информационном взаимодействии Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации и Уполномоченной организации). Форма № АДВ-1
Приложение N 2 к Примерному соглашению об информационном взаимодействии отделения Пенсионного фонда Российской Федерации и уполномоченной организации субъекта
----------- Форма АДВ-1 Код по ОКУД ¦ ¦ ----------- Анкета застрахованного лица Заполняется застрахованным лицом печатными буквами --------------------------------------------------------------------------- ¦Фамилия ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦Имя ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦Отчество ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦Пол (м/ж) ¦ ¦ --- ¦ ¦Дата рождения " " года ¦ ¦ --+-- --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-- ¦ ¦Место рождения: ¦ ¦ город (село, дер., ...) ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ район ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ область (край, ¦ ¦ респ., ...) ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ страна ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦Гражданство ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦Адрес постоянного места жительства ¦ ¦ ¦ ¦Адрес индекс адрес ¦ ¦регистрации --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦Адрес места индекс адрес ¦ ¦жительства --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦фактический ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ (заполнять при отличии от адреса регистрации) ¦ ¦Телефоны ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ (домашний и/или рабочий) ¦ ¦Документ, удостоверяющий личность ¦ ¦Вид документа ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ (указать название документа: паспорт, ¦ ¦ удостоверение личности и др.) ¦ ¦ ¦ ¦Серия, номер ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦Дата выдачи " " года ¦ ¦ --+-- --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-- ¦ ¦Кем выдан ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ --------------------------------------------------------------------------- Дата заполнения Личная подпись застрахованного лица ___________ " " года --+-- --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--
Источник - Распоряжение Правления ПФ РФ от 15.05.2013 № 178р
Похожие документы
- Анкета по анализу удовлетворенности качеством оказания социальных услуг в организациях социального обслуживания (в зависимости от типа организации социального обслуживания) (примерный образец)
- Акт уничтожения наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров, инструментов и оборудования (примерная форма)
- Отчет о проведении официального приема представителей другой организации (примерный образец)
- Отчет о проведении официального приема представителей другой организации (пример)
- Отчет (заключение независимого оценщика) об оценке имущества, вносимого учредителями в оплату в неденежной форме акций, распределяемых при учреждении кредитной организации в форме акционерного общества (примерная форма)
