Анкета застрахованного лица. Форма № АДВ-1 (образец заполнения). Вариант 3
--------------- Форма АДВ-1 Код по ОКУД ¦ ¦ --------------- Анкета застрахованного лица Заполняется застрахованным лицом печатными буквами ------------------------------------------------------------------ ¦ МАЙСКАЯ ¦ ¦Фамилия ------------------------- ¦ ¦ ОЛЬГА ¦ ¦Имя ------------------------- ¦ ¦ ПЕТРОВНА ¦ ¦Отчество ------------------------- ¦ ¦ Ж ¦ ¦Пол --- (м/ж) ¦ ¦ 03 ФЕВРАЛЯ 1961 ¦ ¦Дата рождения "--" ------------- ---- года ¦ ¦Место рождения: ¦ ¦ ИРКУТСК ¦ ¦ город (село, дер., ...) ---------------------------------- ¦ ¦ район __________________________________ ¦ ¦ область ¦ ¦ (край, респ., ...) __________________________________ ¦ ¦ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ¦ ¦ страна ---------------------------------- ¦ ¦ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ¦ ¦Гражданство ---------------------------------- ¦ ¦Адрес постоянного места жительства ¦ ¦ 664033 ИРКУТСК ¦ ¦Адрес индекс ------ адрес ---------------------------- ¦ ¦ УЛ. ЛЕРМОНТОВА Д. 10 КВ. 5 ¦ ¦регистрации ------------------------------------------------ ¦ ¦ ________________________________________________ ¦ ¦Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ ¦ ¦жительства ________________________________________________ ¦ ¦фактический ________________________________________________ ¦ ¦ (заполнять при отличии от адреса регистрации) ¦ ¦ 8(3952)419670 ¦ ¦Телефоны ------------------------------------------------ ¦ ¦ (домашний и/или рабочий) ¦ ¦Документ, удостоверяющий личность ¦ ¦ ПАСПОРТ ¦ ¦Вид документа ----------------------------------------------- ¦ ¦ (указать название документа: паспорт, ¦ ¦ удостоверение личности и др.) ¦ ¦ 2505 652325 ¦ ¦Серия, номер ------------------------------------------------ ¦ ¦ 25 МАРТА 2002 ¦ ¦Дата выдачи "--" --------------- ---- года ¦ ¦ УВД ОКТЯБРЬСКОГО РАЙОНА Г. ИРКУТСКА ¦ ¦Кем выдан ------------------------------------------------ ¦ ¦ ________________________________________________ ¦ ------------------------------------------------------------------ Дата заполнения Личная подпись 04 АПРЕЛЯ 2013 Майская "--" ----------- ---- года застрахованного лица ----------
Источник - "Арсенал предпринимателя", 2013, № 4
