Анкета донора крови
Приложение 1
к Порядку медицинского
обследования донора крови
и ее компонентов
АНКЕТА ДОНОРА
Ф.И.О. донора ____________________________________________________ Возраст (полное число лет) _________________ Пол _________________ ------------------------------------------------------------------ ¦ А. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ¦ДА¦НЕТ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦1. Общее самочувствие в настоящее время хорошее? ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦2. Есть ли сейчас температура, головная боль, боль в¦ ¦ ¦ ¦горле, насморк, кашель? (нужное подчеркнуть) ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦3. Употребляли ли за последние 4 часа пищу? ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦4. Употребляли ли за последние 48 часов алкоголь? ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦5. Производилось ли за последние 10 дней удаление зуба? ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦6. Принимали ли за последний месяц лекарства? ¦ ¦ ¦ ¦Какие? _________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ (указать) ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦7. Производились ли прививки? ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦8. Наблюдаетесь ли сейчас у врача? ¦ ¦ ¦ ¦Если "ДА", по какому поводу ____________________________¦ ¦ ¦ ¦ (указать) ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦ Б. ЗА ПРОШЕДШИЕ 6 МЕСЯЦЕВ: ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦1. Производили ли Вам инъекции лекарств? ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦2. Подвергались ли Вы хирургической операции? ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦3. Производили ли Вам переливание крови или ее¦ ¦ ¦ ¦препаратов? ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦4. Прокалывали ли Вам уши, делали ли акупунктуру или¦ ¦ ¦ ¦татуировку? ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦5. Были ли Вы в контакте с больными гепатитом, желтухой,¦ ¦ ¦ ¦сифилисом, ВИЧ-инфекцией? (нужное подчеркнуть) ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦ В. БЫЛИ ЛИ У ВАС КОГДА-НИБУДЬ: ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦1. Потеря веса? ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦2. Ночные поты? ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦3. Обмороки? ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦4. Гепатит, венерические заболевания? (нужное¦ ¦ ¦ ¦подчеркнуть) ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦5. Крово(плазма)дачи? (нужное подчеркнуть) ¦ ¦ ¦ ¦Если "ДА", указать дату последней ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦6. Были ли отводы от кроводач? ¦ ¦ ¦ ¦Если "ДА", указать дату и причину отвода ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦7. Выезд за рубеж за последние 3 года? ¦ ¦ ¦ ¦Если "ДА", указать дату и название страны ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦ Г. ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЛЯ ЖЕНЩИН: ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦1. Беременны ли Вы сейчас и была ли беременность за¦ ¦ ¦ ¦последние 6 недель? ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦2. Срок последней менструации __________________________¦ ¦ ¦ ¦ (указать) ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+--+----+ ¦3. Состоите ли Вы на диспансерном учете? ¦ ¦ ¦ ¦Если "ДА", указать лечебно-профилактическое учреждение¦ ¦ ¦ ¦(диспансер, женская консультация, поликлиника) и причину¦ ¦ ¦ ¦________________________________________________________¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------+--+-----
Я прочитал(а), понял(а) и правильно ответил(а) на все вопросы анкеты, а также получил(а) ответы на все заданные мной вопросы. Я полностью осознал(а) значимость полученной информации для моего здоровья и здоровья пациента, которому будет произведена трансфузия компонентов и препаратов, полученных из моей крови (плазмы). Если я отношусь к группе риска по распространению вирусов гепатита B, C, ВИЧ и других болезней, я согласен (согласна) не сдавать кровь (плазму) для других людей. Я понимаю, что моя кровь (плазма) будет проверена на ВИЧ и другие вирусы.
Я информирован(а), что во время процедуры взятия крови (плазмы) возможны незначительные реакции организма (кратковременное снижение артериального давления, гематома в области инъекции), не являющиеся следствием ошибки персонала.
Я согласен (согласна) с тем, что моя кровь (плазма) будет использована так, как это необходимо больным людям.
Я осведомлен(а) о том, что за сокрытие сведений о наличии у меня ВИЧ-инфекции или венерического заболевания я подлежу уголовной ответственности в соответствии со статьями 121 и 122 Уголовного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст. 2954).
Дата __________________ Донор _________________ ____________________ (подпись) (ф.и.о.) Медицинский работник ______________ __________________ (подпись) (ф.и.о.)
Источник - Приказ Минздрава России от 14.09.2001 № 364 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)
