Анкета застрахованного лица. Форма № АДВ-1 (образец заполнения). Вариант 2
Приложение 2 к Инструкции по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования
--------------- Форма АДВ-1 Код по ОКУД ¦ ¦ --------------- Анкета застрахованного лица Заполняется застрахованным лицом печатными буквами. ------------------------------------------------------------------ ¦ СЕРГЕЕВ ¦ ¦Фамилия ------------------------- ¦ ¦ АЛЕКСАНДР ¦ ¦Имя ------------------------- ¦ ¦ АНДРЕЕВИЧ ¦ ¦Отчество ------------------------- ¦ ¦ М ¦ ¦Пол --- (м/ж) ¦ ¦ 10 МАЯ 1950 ¦ ¦Дата рождения "--" ------------- ---- года ¦ ¦Место рождения: ¦ ¦ УСТЬ-НЕРА ¦ ¦ город (село, дер., ...) ------------------------------- ¦ ¦ ОЙМЯКОНСКИЙ ¦ ¦ район ------------------------------- ¦ ¦ ЯКУТСКАЯ АССР ¦ ¦ область (край, респ., ...) ------------------------------- ¦ ¦ страна _______________________________ ¦ ¦Гражданство _______________________________ ¦ ¦Адрес постоянного места жительства ¦ ¦ 144007 МОСКОВСКАЯ ОБЛ, ¦ ¦Адрес индекс ------ адрес ---------------------------- ¦ ¦регистрации ЭЛЕКТРОСТАЛЬ Г, МИРА УЛ, ¦ ¦ ------------------------------------------------ ¦ ¦ Д 20, КВ 12 ¦ ¦ ------------------------------------------------ ¦ ¦Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ ¦ ¦жительства ________________________________________________ ¦ ¦фактический ________________________________________________ ¦ ¦ (заполнять при отличии от адреса регистрации) ¦ ¦ ¦ ¦ 3-61-90 ¦ ¦Телефоны ------------------------------------------------ ¦ ¦ (домашний и/или рабочий) ¦ ¦Документ, удостоверяющий личность ¦ ¦ ПАСПОРТ ¦ ¦Вид документа ----------------------------------------------- ¦ ¦ (указать название документа: паспорт, ¦ ¦ удостоверение личности и др.) ¦ ¦ XII-ИК 735247 ¦ ¦Серия, номер ------ ------ ¦ ¦ 20 ИЮНЯ 1966 ¦ ¦Дата выдачи "--" ---- ---- года ¦ ¦ ГОМ ОВД ГОРИСПОЛКОМА Г ЭЛЕКТРОСТАЛЬ ¦ ¦Кем выдан ------------------------------------------------ ¦ ¦ МОСКОВСКОЙ ОБЛ ¦ ¦ ------------------------------------------------ ¦ ------------------------------------------------------------------ Дата заполнения Личная подпись 02 ФЕВРАЛЯ 1997 СЕРГЕЕВ "--" ------- ---- года застрахованного лица -------
Источник - Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 № 192п (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
