Анкета застрахованного лица. Форма № АДВ-1

Утверждена Постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 31.07.2006 N 192п

                                                   ---------------
Форма АДВ-1                            Код по ОКУД ¦             ¦
---------------

Анкета застрахованного лица

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами

------------------------------------------------------------------
¦Фамилия  _________________________                              ¦
¦Имя      _________________________                              ¦
¦Отчество _________________________                              ¦
¦Пол      ___ (м/ж)                                              ¦
¦Дата рождения "__" _____________ ____ года                      ¦
¦Место рождения:                                                 ¦
¦   город (село, дер., ...) __________________________________   ¦
¦   район                   __________________________________   ¦
¦   область                                                      ¦
¦   (край, респ., ...)      __________________________________   ¦
¦   страна                  __________________________________   ¦
¦Гражданство                __________________________________   ¦
¦Адрес постоянного места жительства                              ¦
¦Адрес        индекс ______ адрес ____________________________   ¦
¦регистрации  ________________________________________________   ¦
¦             ________________________________________________   ¦
¦Адрес места  индекс ______ адрес ____________________________   ¦
¦жительства   ________________________________________________   ¦
¦фактический  ________________________________________________   ¦
¦              (заполнять при отличии от адреса регистрации)     ¦
¦Телефоны     ________________________________________________   ¦
¦                          (домашний и/или рабочий)              ¦
¦Документ, удостоверяющий личность                               ¦
¦Вид документа _______________________________________________   ¦
¦                   (указать название документа: паспорт,        ¦
¦                      удостоверение личности и др.)             ¦
¦Серия, номер ___________________ ____________________________   ¦
¦Дата выдачи "__" _______________ ____ года                      ¦
¦Кем выдан    ________________________________________________   ¦
¦             ________________________________________________   ¦
------------------------------------------------------------------

Дата заполнения                    Личная подпись
"__" ___________ ____ года         застрахованного лица __________

Источник - Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 № 192п (с изменениями и дополнениями на 2013 год)