Анкета ребенка, оставшегося без попечения родителей

Приложение N 7 к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных

законодательством Российской Федерации

Форма

                              Анкета ребенка

Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства)

___________________________________________________________________________
(орган опеки и попечительства)
___________________________________________________________________________
(номер анкеты)
Дата заполнения ___________________________________________________________
(число, месяц, год)
Дата первичной регистрации ________________________________________________
Сведения о ребенке  1  ____________________________________________________
(на дату заполнения)                (фамилия, имя, отчество)
Пол _________ Дата рождения _______________________________________________
(число, месяц, год)
Гражданство _______________________________________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, населенный пункт)
Приметы ___________________________________________________________________
(цвет глаз, цвет волос и др.)
Особенности характера _____________________________________________________
(подробно)
Этническое происхождение (при наличии информации) _________________________
Место нахождения (жительства)  2  _________________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья _______________________________
Дата проведения обследования  2  __________________________________________
Нервно-психическое развитие _______________________________________________
Физическое развитие _______________________________________________________
(рост, вес и др.)
Умственное развитие _______________________________________________________
Инвалидность ______________________________________________________________
(наличие/отсутствие, дата и срок, на который она установлена)
Группа здоровья: __________________________________________________________
Сведения о родителях (на дату заполнения)
Мать ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения  _________________________ гражданство ______________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Отец ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения  __________________________ гражданство _____________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Несовершеннолетние братья, сестры _________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья
___________________________________________________________________________
(при наличии документального подтверждения))
Другие совершеннолетние родственники ______________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты документов,
___________________________________________________________________________
подтверждающих отказ указанных родственников принять ребенка
___________________________________________________________________________
на воспитание в свои семьи)
Причины отсутствия родительского попечения ________________________________
(акт о подкидывании ребенка,
___________________________________________________________________________
свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении
___________________________________________________________________________
родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя
___________________________________________________________________________
(родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие основания
___________________________________________________________________________
для передачи ребенка
___________________________________________________________________________
на воспитание в семью, их реквизиты)
Возможная форма устройства ребенка ________________________________________
Информация   о   мерах,   предпринятых   органами опеки и попечительства по
устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью
граждан   Российской   Федерации,   постоянно   проживающих  на  территории
Российской Федерации ______________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________

Работник органа опеки и попечительства     _____________ _____________
(подпись)     (Ф.И.О.)
М.П.

Примечание:
К анкете ребенка прилагается фотография.

Раздел  2  (заполняется   региональным  оператором  государственного  банка
данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

Номер   анкеты   в   государственном   банке данных о детях, оставшихся без
попечения родителей _______________________________________________________
Дата постановки на региональный учет ______________________________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________
Информация   о  мерах,  предпринятых  региональным оператором по устройству
и  оказанию  содействия  в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан
Российской   Федерации,  постоянно  проживающих  на  территории  Российской
Федерации _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________

Раздел  3  (заполняется   федеральным   оператором  государственного  банка
данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

Дата постановки на федеральный учет _______________________________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________
Информация  о  мерах,  предпринятых  федеральным оператором по устройству и
оказанию  содействия  в  устройстве  ребенка  на воспитание в семью граждан
Российской   Федерации,  постоянно  проживающих  на  территории  Российской
Федерации _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________

Раздел 4 Информация о прекращении учета сведений о ребенке
(заполняется органом опеки и попечительства)
Причина прекращения учета _________________________________________________
Дата снятия с учета _______________________________________________________
Реквизиты документов, устанавливающих основания прекращения учета  сведений
о ребенке _________________________________________________________________
Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях  3
___________________________________________________________________________
Мать _____________ дата рождения _______________ гражданство ______________
Отец _____________ дата рождения _______________ гражданство ______________
Опекун (попечитель) ___________ дата рождения _________ гражданство _______
Приемная мать _____________________________ дата рождения _________________
гражданство _______________________________________________________________
Приемный отец _________________ дата рождения _____________________________
гражданство _______________________________________________________________
Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем), приемными
родителями) _______________________________________________________________
Новые фамилия и имя ребенка  4  ___________________________________________
Дата рождения ребенка _____________________________________________________
Наименование  компетентного  органа  (организации),  взявшего обязательство
осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка
___________________________________________________________________________
(полностью)
его адрес _________________________________________________________________
(полностью)
Наименование  компетентного  органа  (организации), взявшего  обязательство
предоставлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка
___________________________________________________________________________
(полностью)
его адрес _________________________________________________________________
Отметки о предоставлении отчетов об условиях жизни  и  воспитания   ребенка
в семье усыновителя _______________________________________________________
(даты поступления (составления) отчетов об условиях
жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя и др.)
Дата  постановки  ребенка  на  учет  в  консульском  учреждении  Российской
Федерации _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________

Источник - Приказ Минобрнауки России от 12.11.2008 № 347