Анкета работника, который в силу своих служебных обязанностей получит доступ непосредственно к прекурсорам (образец)

Приложение 3 к Административному регламенту (пункты 6, 18 и 36), утвержденному Приказом ФСКН России от 29.12.2011 N 578 (в ред. Приказа ФСКН России от 29.04.2013 N 182)

Образец

                                  АНКЕТА
работника, который в силу своих служебных обязанностей
получит доступ непосредственно к прекурсорам  1

1. Фамилия ___________________________________         Место для фото
Имя _______________________________________
Отчество __________________________________
________________________________________________________________________
(если меняли фамилию, имя или отчество, указать предыдущие Ф.И.О.
и дату смены)
2. Дата рождения
___________________________________________________________________________
3. Место рождения
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, район, область, край, республика)
4. Гражданство
___________________________________________________________________________
(если ранее являлись гражданином другого государства, указать, какого)
5. Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Адрес регистрации по месту пребывания __________________________________
___________________________________________________________________________
7. Паспорт
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)
заверяю,  что  мои  ответы  на  вопросы   анкеты  являются  достоверными  и
полными,  а  также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных
данных в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг.

"__" __________ 20__ г.                             _______________________
(подпись работника)

Источник - Приказ ФСКН России от 29.12.2011 № 578 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)