Анкета ребенка, оставшегося без попечения родителей. Вариант 2
Приложение N 4 к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей
Форма
АНКЕТА ребенка, оставшегося без попечения родителей Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства) 1 ___________________________________________________________________________ (орган опеки и попечительства) ___________________________________________________________________________ (номер анкеты) Дата заполнения ___________________________________________________________ (число, месяц, год) Дата первичного учета _____________________________________________________ Сведения о ребенке (на дату заполнения) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Пол ______________ Дата рождения __________________________________________ (число, месяц, год) Гражданство _______________________________________________________________ Место рождения ____________________________________________________________ (субъект Российской Федерации, населенный пункт) (вышеуказанные сведения о ребенке записаны: с его слов (или иного лица, предоставившего данную информацию) /на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность (нужное подчеркнуть) ________ серия ____ N ______, выдан ____________________________________________________________________. Приметы ___________________________________________________________________ (цвет глаз, цвет волос, особые приметы и др.) Особенности характера _____________________________________________________ (общительный, замкнутый, активный и т.д.) Этническое происхождение (при наличии информации) _________________________ Место нахождения (жительства) _____________________________________________ Медицинское заключение о состоянии здоровья 2 Дата проведения медицинского обследования _________________________________ Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть) Диагноз ___________________________________ (код по МКБ-10) 2 а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть) б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть) в) диспансерный учет: состоял ранее/взят впервые (нужное подчеркнуть) Оценка физического развития: Рост ________ см; Вес _________ кг; Окружность головы 3 ______________ см Физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть) Оценка психического развития (состояния) 4 : Для детей 0 - 4 лет: Познавательная функция _____________________ (возраст развития) Моторная функция ___________________________ (возраст развития) Эмоциональная и социальная функции _________ (возраст развития) Предречевое и речевое развитие _____________ (возраст развития) Для детей 5 - 17 лет: Психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть) Интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть) Эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть) Инвалидность: наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть), с рождения/приобретенная (нужное подчеркнуть) дата установления впервые ___________________ дата последнего освидетельствования ______________, дата следующего освидетельствования _______________ Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности (нужное подчеркнуть): некоторые инфекционные и паразитные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них церебральный паралич и др. паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии, из них аномалии нервной системы, системы кровообращения, опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравления и других воздействий внешних причин. Виды нарушений в состоянии здоровья (нужное подчеркнуть): умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть). Сведения о родителях (на дату заполнения) Мать ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Дата рождения ___________________ гражданство _____________________________ (число, месяц, год) Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________ (при наличии информации) Место нахождения (жительства) _____________________________________________ Состояние здоровья ________________________________________________________ (при наличии документального подтверждения) Отец ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Дата рождения ___________________ гражданство _____________________________ (число, месяц, год) Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________ (при наличии информации) Место нахождения (жительства) _____________________________________________ Состояние здоровья ________________________________________________________ (при наличии документального подтверждения) Несовершеннолетние братья, сестры _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), ___________________________________________________________________________ дата рождения, место жительства и (или) нахождения, ___________________________________________________________________________ группа здоровья - (при наличии документального подтверждения) Другие совершеннолетние родственники ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), ___________________________________________________________________________ дата рождения, степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты ___________________________________________________________________________ документов, подтверждающих невозможность передачи ребенка на воспитание родственникам ребенка) Причины отсутствия родительского попечения (акт о доставлении подкинутого ребенка, свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя (родителей) на усыновление, другие документы, устанавливающие основания для передачи ребенка на воспитание в семью): по линии матери ___________________________________________________________ (наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа), __________________________________________________________________________, по линии отца _____________________________________________________________ (наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа) ___________________________________________________________________________ Возможная форма устройства ребенка (нужное подчеркнуть): усыновление/опека (попечительство) Информация о мерах, предпринятых по устройству ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации ___________________________________________________________________________ (адрес страницы в сети Интернет (или наименование СМИ), на которой были опубликованы сведения, дата ___________________________________________________________________________ опубликования, фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан (или номер анкеты граждан), ___________________________________________________________________________ которые были ознакомлены с анкетой; фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________________________________________________ граждан (или номер анкеты граждан), получивших направление на посещение ребенка, N и дата ___________________________________________________________________________ выдачи направления, результат посещения: согласие/отказ принять ребенка в семью) Дополнительная информация _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сотрудник органа опеки и попечительства, заполнивший анкету ребенка ___________ _______________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)) М.П. Примечание: к анкете ребенка прилагается фотография. Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей) 5 Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей _______________________________________________________ Дата постановки на региональный учет ______________________________________ Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________ Информация о мерах, предпринятых по оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительная информация _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей) 5 Дата постановки на федеральный учет _______________________________________ Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________ Информация о мерах, предпринятых по оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации ____________________________ Дополнительная информация _________________________________________________
1 При изменении информации в графы электронной анкеты ребенка вносятся изменения.
2 Указывается по каждому установленному врачом диагнозу при оказании медицинской помощи, по поводу которого ребенку проводилось основное лечение или обследование.
3 Для детей в возрасте 0 - 4 лет.
4 Заполняется для детей указанной возрастной группы.
5 Заполняется только в электронном виде.
Источник - Приказ Минобрнауки России от 21.02.2014 № 136
![Формат для скачивания юридического документа DOCX](images/Docx.png)
![, заглавная страница](documents/i/32003_.gif)
- Анкета работника, который в силу своих служебных обязанностей получит доступ непосредственно к прекурсорам (образец)
- Анкета присяжного заседателя. Форма № 55
- Анкета присяжного заседателя. Форма № 14
- Анкета природопользователя муниципального образования "Городской округ Красноармейск" Московской области
- Анкета претендующего на присвоение статуса адвоката