Акт технического освидетельствования переправы на льду

Приложение N 6
к пункту 5.5 Правил

                               АКТ
технического освидетельствования переправы на льду

__________________________________________________________________
(наименование водотока, место расположения переправы)

Владелец переправы на льду, место нахождения _____________________
__________________________________________ тел. __________________
Фамилия, имя, отчество ответственного за пользование переправой __
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(наименование подразделения ГИМС МЧС России)
в присутствии ответственного за пользование переправой ___________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
составил  настоящий  акт  в том, что на поименованной переправе  в
результате ее технического освидетельствования установлено:
1. Переправа организована согласно _______________________________
(перечень разрешительной
__________________________________________________________________
документации)
__________________________________________________________________
2. Техническое состояние береговых сооружений:
состояние путей выхода к переправе:
на исходном берегу ___________________________________________
(условия проходимости)
на противоположном берегу ____________________________________
(условия проходимости)
3. Сопряжение льда с берегом _____________________________________
(вид и состояние искусственного
сооружения)
__________________________________________________________________
Число ___________________ Ширина полосы __________________________
4. Наличие лунок для замера толщины льда:
с верховой стороны ______________________ шт. ________________
с низовой стороны _______________________ шт. ________________
5. Обозначение проезжей части ___________________ через ___ метров
(указатели, вехи,
знаки)
6. Обозначение (освещение) переправы _____________________________
7. Наличие и укомплектованность аварийно-спасательным имуществом _
__________________________________________________________________
(соответствие установленным требованиям и нормам)
8. Наличие информационных  материалов  по правилам безопасности на
ледовой переправе ________________________________________________
9. Наличие поста регулирования __________________________________
(чем оборудование)
документации _____________________________________________________
(название документов)
Состав смены ____________ Количество смен ________________________
11. Испытания проведены: копия акта N __________ от ______________
12. Недостатки (нарушения инструкции) по оборудованию ____________
__________________________________________________________________
10. Заключение: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

_______________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)                (подпись)

Ответственный за пользование переправой _______________ (М.П.)
(подпись)

"__" ____________ 20__ г.

Источник - Приказ МЧС России от 29.06.2005 № 501 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)