Акт технического освидетельствования наплавного моста

Приложение N 5
к пункту 5.5 Правил

                               АКТ
технического освидетельствования наплавного моста

__________________________________________________________________
(наименование водотока, место расположения
наплавного моста)

Владелец наплавного моста, место нахождения ______________________
______________________________________________ тел. ______________
Фамилия,  имя, отчество  ответственного  за  пользование наплавным
мостом ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(наименование подразделения ГИМС МЧС России)
в присутствии ответственного за пользование наплавным мостом _____
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
составил  настоящий  акт  в  том, что на поименованной переправе в
результате его технического освидетельствования установлено:
1. Наплавной мост установлен согласно ____________________________
(перечень разрешительной
документации)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Техническое состояние береговых сооружений ____________________
(соответствие
__________________________________________________________________
установленным требованиям)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Грузоподъемность наплавного моста _____________________________
(тонн)
4. Основное плавсредство _________________________________________
(тип, марка, грузоподъемность)
5. Количество плавсредств ________________________________________
(единиц)
6. Госномера _____________________________________________________
(блоков, барж, понтонов, звеньев. резерв)
7. Плавсредства технически освидетельствованы ____________________
__________________________________________________________________
(по надзорности, акт N, дата)
8. Тип соединения плавсредств в ленту ____________________________
__________________________________________________________________
(конструкция переходов)
9. Состояние проезжей части и ее обозначение, ограждение ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Освещение моста ______________________________________________
(автономно, через электросеть)
11. Удаление якорной линии верховой _________________________ метр
низовой __________________________ метр
12. Количество якорей ____________________________________________
13. Крепление моста с берегом ____________________________________
14. Пропуск маломерных судов _____________________________________
(круглосуточно, по режиму - часы)
15. Используемое плавсредство ____________________________________
(тип судна, марка,
грузоподъемность)
16. Наличие и укомплектованность аварийно-спасательным имуществом
__________________________________________________________________
(соответствие установленным требованиям и нормам)
17. Организация пропускного режима _______________________________
(соответствие установленным
__________________________________________________________________
требованиям)
18. Состав мостовой команды:
Количество смен:
Обслуживающий персонал аттестован: протокол N __ от ______ 20__ г.
Недостатки по оборудованию _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
19. Наличие  информационных материалов по правилам безопасности на
наплавном мосту __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
20. Заключение: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

___________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)           (подпись)

Ответственный за пользование наплавным мостом _______________
(подпись)

(М.П.)

"__" ____________ 20__ г.

Источник - Приказ МЧС России от 29.06.2005 № 501 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)