Акт проверки жилищных условий заявителя в городе Фрязино Московской области

Приложение N 2 к Административному регламенту администрации города Фрязино по предоставлению муниципальной услуги "Принятие на учет малоимущих граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма в городе Фрязино Московской области"

                                    АКТ
ПРОВЕРКИ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ

Населенный пункт ________________________________ "_____"________ 20____ г.
Комиссия в составе ________________________________________________________
Проверила жилищные условия гр. ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего в доме N _________, корпусе N ____________, кв. N ___________,
ул. _____________________________________, и установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение в доме ______________________________________
(государственного, муниципального
жилищного фонда, жилищно-строительного
кооператива на праве собственности)
состоит из ________________ комнат общей площадью ______________ кв. метров
Размер каждой комнаты __________________________________________ кв. метров
Комнаты _________________________ на ______ этаже в __________ этажном доме
(изолированные, смежные)
Дом _______________________________________________________________________
(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
Комнаты __________________________. Квартира ______________________________
(сухие, сырые,                     (отдельная, коммунальная,
светлые, темные)                   общая площадь всей квартиры)
2. Благоустройство дома (жилого помещения): _______________________________
___________________________________________________________________________
(водопровод, канализация,
___________________________________________________________________________
горячее водоснабжение, отопление, лифт, телефон)
3. ___________________________________________ наниматель жилого помещения,
(фамилия, имя, отчество)
член жилищно-строительного кооператива, собственник (нужно подчеркнуть).
4. В   квартире  проживают  (если  квартира  коммунальная,   указать   всех
проживающих в квартире):

---------------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, имя,¦Год     ¦Состав семьи¦Когда зарегистрирован  ¦Место работы,¦
¦отчество     ¦рождения¦            ¦в данном жилом         ¦должность    ¦
¦             ¦        ¦            ¦помещении              ¦             ¦
+-------------+--------+------------+-----------------------+-------------+
¦      1      ¦   2    ¦     3      ¦           4           ¦      5      ¦
+-------------+--------+------------+-----------------------+-------------+
¦             ¦        ¦            ¦                       ¦             ¦
+-------------+--------+------------+-----------------------+-------------+
¦             ¦        ¦            ¦                       ¦             ¦
--------------+--------+------------+-----------------------+--------------

5. Заключение комиссии ____________________________________________________

Подписи членов комиссии ________________________
________________________
Начальник жилищно-
эксплуатационной организации ___________________
Подпись заявителя ______________________________

Источник - Постановление администрации городского округа Фрязино МО от 10.08.2011 № 495 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)