Акт проверки жилищных условий в г. Рошаль Московской области
Приложение N 5 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации об очередности предоставления жилых помещений на условиях социального найма"
АКТ ПРОВЕРКИ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ Населенный пункт ________________________ "____" _____________ 20___ г. Комиссия в составе ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ проверила жилищные условия гр. ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________, проживающего в доме N _______, корпус N __________, кв. N ________, ул. ______________________________, и установила следующее: 1. Занимаемое жилое помещение в доме __________________________________ (государственного, ___________________________________________________________________________ муниципального жилищного фонда, жилищно-строительного кооператива, ___________________________________________________________________________ на праве собственности) состоит из ___________ комнат общей площадью __________________ кв. метров. Размер каждой комнаты _____________________________________ кв. метров. Комнаты _________________________ на ____ этаже в _______ этажном доме. (изолированные, смежные) Дом __________________________________________________________________. (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный) Комнаты __________________________________. Квартира __________________ (сухие, сырые, светлые, темные) (отдельная, __________________________________________________________________________. коммунальная, общая площадь всей квартиры) 2. Благоустройство дома (жилого помещения): ___________________________ (водопровод, __________________________________________________________________________. канализация, горячее водоснабжение, отопление, лифт, телефон) 3. _______________________________________ наниматель жилого помещения, (фамилия, имя, отчество) член жилищно-строительного кооператива, собственник (нужное подчеркнуть). 4. В квартире проживают (если квартира коммунальная, указать всех проживающих в квартире): --------------------------------------------------------------------------- ¦Фамилия, имя, ¦Год рождения¦Состав¦Когда зарегистрирован ¦Место работы,¦ ¦отчество ¦ ¦семьи ¦в данном жилом помещении¦должность ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+------+------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------+------------+------+------------------------+-------------- 5. Заключение комиссии ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подписи членов комиссии _________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Начальник жилищно- эксплуатационной организации ____________ (подпись) Подпись заявителя _______________________ (Ф.И.О.)
Источник - Постановление администрации городского округа Рошаль МО от 24.01.2011 № 20 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
Похожие документы
- Акт проверки жилищных условий заявителя, проживающего в городском округе Пущино Московской области
- Акт проверки железнодорожного переезда
- Акт проверки документов и сведений после выпуска товаров и (или) транспортных средств (образец)
- Акт проверки документов, представленных соискателем разрешения на право организации розничного рынка на территории городского округа Протвино Московской области
- Акт проверки Департаментом транспорта и развития дорожно-транспортной инфраструктуры города Москвы юридического лица (индивидуального предпринимателя)
