Акт проверки условий эксплуатации лифта (рекомендуемая форма)

Рекомендуемая форма к Методическим рекомендациям по обследованию технического состояния и расчету остаточного ресурса с целью определения возможности продления срока безопасной эксплуатации лифтов. МР 10-72-04

                                  АКТ N 1
проверки условий эксплуатации лифта

___________________ 20__ г.

Мною, специалистом ___________________________________________________,
(Ф.И.О.)
проведена   проверка   соответствия   условий  эксплуатации  и  технических
характеристик лифта рег. N ___________, установленного по адресу __________
_________________________________ сведениям, указанным  в  его  паспорте  и
эксплуатационной документации.
Результаты проверки представлены в таблицах 1, 2.

Таблица 1

Общие сведения о лифте и условиях эксплуатации

---------------------------------------------------------------------------
¦             Наименование               ¦Сведения¦Соответствие¦Примечание¦
¦                                        ¦        ¦  (да/нет)  ¦          ¦
+----------------------------------------+--------+------------+----------+
¦                  1                     ¦   2    ¦     3      ¦    4     ¦
+----------------------------------------+--------+------------+----------+
¦Предприятие-изготовитель                ¦        ¦            ¦          ¦
+----------------------------------------+--------+------------+----------+
¦Назначение лифта (пассажирский,         ¦        ¦            ¦          ¦
¦грузовой, больничный)                   ¦        ¦            ¦          ¦
+----------------------------------------+--------+------------+----------+
¦Год изготовления                        ¦        ¦            ¦          ¦
+----------------------------------------+--------+------------+----------+
¦Номинальная грузоподъемность, кг        ¦        ¦            ¦          ¦
+----------------------------------------+--------+------------+----------+
¦Номинальная скорость, м/сек.            ¦        ¦            ¦          ¦
+----------------------------------------+--------+------------+----------+
¦Число остановок (этажей)                ¦        ¦            ¦          ¦
+----------------------------------------+--------+------------+----------+
¦Высота подъема, м                       ¦        ¦            ¦          ¦
+----------------------------------------+--------+------------+----------+
¦Допускаемая температура в машинном      ¦        ¦            ¦          ¦
¦помещении, шахте, °С                    ¦        ¦            ¦          ¦
+----------------------------------------+--------+------------+----------+
¦Окружающая среда, в которой эксплуати-  ¦        ¦            ¦          ¦
¦руется лифт (относительная влажность и  ¦        ¦            ¦          ¦
¦др.)                                    ¦        ¦            ¦          ¦
+----------------------------------------+--------+------------+----------+
¦Привод дверей (автоматический, ручной   ¦        ¦            ¦          ¦
¦и т.п.)                                 ¦        ¦            ¦          ¦
+----------------------------------------+--------+------------+----------+
¦Напряжение электропитания на вводе, В   ¦        ¦            ¦          ¦
+----------------------------------------+--------+------------+----------+
¦Принципиальная электрическая схема      ¦        ¦            ¦          ¦
¦(N схемы)                               ¦        ¦            ¦          ¦
-----------------------------------------+--------+------------+-----------

Таблица 2

Сведения
о замене и ремонте оборудования (составных частей) лифта

------------------------------------------------------------------
¦  Наименование оборудования  ¦Дата замены (ремонта)¦ Примечание ¦
+-----------------------------+---------------------+------------+
¦                          1. Лебедка                            ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦1.1. Редуктор                ¦                     ¦            ¦
+-----------------------------+---------------------+------------+
¦1.2. КВШ                     ¦                     ¦            ¦
+-----------------------------+---------------------+------------+
¦1.3. Электродвигатель        ¦                     ¦            ¦
+-----------------------------+---------------------+------------+
¦1.4. Тормоз                  ¦                     ¦            ¦
+-----------------------------+---------------------+------------+
¦1.5. Канаты                  ¦                     ¦            ¦
+-----------------------------+---------------------+------------+
¦                           2. Кабина                            ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦2.1. Привод дверей           ¦                     ¦            ¦
+-----------------------------+---------------------+------------+
¦2.2. Двери кабины            ¦                     ¦            ¦
+-----------------------------+---------------------+------------+
¦                         3. Противовес                          ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦3.1. Подвеска противовеса    ¦                     ¦            ¦
+-----------------------------+---------------------+------------+
¦                    4. Другое оборудование                      ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦                                                                ¦
------------------------------------------------------------------

Специалист                           ___________________ /________________/
(подпись)           (Ф.И.О.)

Источник - Письмо Госгортехнадзора России от 19.03.2004 № 12-07/271