Акт проверки Управлением по землепользованию администрации городского округа Химки Московской области соблюдения земельного законодательства юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем, физическим лицом

Приложение N 1 к Положению о порядке осуществления муниципального земельного контроля на территории городского округа Химки Московской области

_________________________                    "____" ______________ 20___ г.
(место составления акта)                        (дата составления акта)
______________________________
(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
УПРАВЛЕНИЕМ ПО ЗЕМЛЕПОЛЬЗОВАНИЮ АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДСКОГО
ОКРУГА ХИМКИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ СОБЛЮДЕНИЯ ЗЕМЕЛЬНОГО
ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦОМ, ИНДИВИДУАЛЬНЫМ
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ, ФИЗИЧЕСКИМ ЛИЦОМ
N _____________

"____" _______________ 20____ г. по адресу: _______________________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора), органа
муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ
о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество
индивидуального предпринимателя, физического лица
(паспортные данные), телефон)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен (заполняется
при  проведении выездной проверки):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются),
подпись, дата, время)
Дата  и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки
с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;
в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных
организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае,
если имеются), должности экспертов и/или наименования экспертных
организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации
и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)
или уполномоченного представителя юридического лица,
уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,
уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае
проведения проверки члена саморегулируемой организации),
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
Проверка проведена в отношении земельного участка _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(правоустанавливающий документ (при наличии), расположение
земельного участка, кадастровый номер, площадь, вид
разрешенного использования, категория земель, срок аренды)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных  требований или  требований,  установленных
муниципальными   правовыми  актами  (с  указанием  положений  (нормативных)
правовых актов): __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о начале
осуществления    отдельных    видов    предпринимательской    деятельности,
обязательным  требованиям  (с  указанием  положений  (нормативных) правовых
актов): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлены    факты   невыполнения   предписаний   органов   государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись   в   Журнал   учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального
предпринимателя,  проводимых  органами государственного контроля (надзора),
органами   муниципального  контроля, внесена  (заполняется  при  проведении
выездной проверки):
______________________________  ___________________________________________
(подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал  учета  проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых   органами   государственного   контроля   (надзора),   органами
муниципального  контроля, отсутствует  (заполняется при проведении выездной
проверки):
______________________________  ___________________________________________
(подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________

С   актом   проверки   ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя, физического лица)
"____" ______________ 20____ г.
__________________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)

Источник - Решение Совета депутатов городского округа Химки МО от 08.06.2011 № 69/5