Акт проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров

Приложение N 6 к Приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 (в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

Форма

                                                            Утверждаю
______________________
(должность)
______________________
(фамилия и инициалы)
"__" ______________ г.

М.П.

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)

АКТ
проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным
требованиям при осуществлении деятельности по тушению
пожаров в населенных пунктах, на производственных
объектах и объектах инфраструктуры, по тушению
лесных пожаров

"__" _______________ г.                                гор. _______________

На основании заявления от "__" __________ 20__ г. _____________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии)
Комиссия в составе:
1. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
2. ____________________________________________________________________
в присутствии _________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
провела оценку возможности выполнения _____________________________________
(выполняемые работы, оказываемые
___________________________________________________________________________
услуги)
юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ___________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
в ходе проверки установлено следующее:
адрес места нахождения: ___________________________________________________
почтовый адрес: ___________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
телефон: _____________________, факс: _____________________________________
организационно-правовая форма: ____________________________________________
руководитель: _____________________________________________________________
а)  наличие  у  соискателя  лицензии  зданий,  помещений и сооружений в
соответствии  со статьей 76 Федерального закона от 22 июля 2008 г. N 123-ФЗ
"Технический   регламент   о   требованиях   пожарной   безопасности"   1 ,
принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании ______
б)   наличие   у  соискателя  лицензии  необходимых  для  осуществления
лицензируемого  вида  деятельности  пожарной  техники, огнетушащих веществ,
средств   связи,   оборудования,   спецодежды,  инструмента  и  технической
документации,  принадлежащих  ему  на праве собственности или ином законном
основании и соответствующих установленным требованиям _____________________
в) наличие у соискателя лицензии:
юридического   лица  -  специалиста,  ответственного  за  осуществление
лицензируемого    вида    деятельности,   имеющего   высшее   или   среднее
профессиональное образование по специальности "пожарная безопасность"  либо
иное  высшее  или  среднее  профессиональное  образование  и  стаж работы в
Государственной противопожарной службе на руководящих должностях не менее 3
лет   либо   прошедшего   профессиональную  подготовку   в  образовательных
учреждениях пожарно-технического профиля __________________________________
индивидуального     предпринимателя     -    высшего    или    среднего
профессионального  образования  по  специальности  "пожарная  безопасность"
либо  иного  высшего  или  среднего  профессионального  образования и стажа
работы  в  Государственной противопожарной службе на руководящих должностях
не   менее  3  лет  либо  профессиональной  подготовки   в  образовательных
учреждениях пожарно-технического профиля __________________________________
г)  наличие  у  участвующих  в  действиях по тушению пожаров работников
соискателя  лицензии  -  юридического  лица соответствующего их должностным
обязанностям профессионального  образования  (профессиональной  подготовки)
___________________________________________________________________________
д)  отсутствие  медицинских противопоказаний для исполнения должностных
обязанностей у лиц, указанных в подпунктах "в" и "г" настоящего пункта ____
е)  повышение  квалификации  лиц,  указанных  в  подпунктах  "в"  и "г"
настоящего  пункта,  в  области  лицензируемого вида деятельности не реже 1
раза в 5 лет ______________________________________________________________

Выводы  и предложения по результатам проверки  (в  выводах  и  предложениях
указывается информация о соответствии (не соответствии) соискателя лицензии
по каждому из заявленного вида работ и услуг): ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Члены комиссии: ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
___________________________________________________________

Один экземпляр акта на ____ листах получил.

"__" __________________ г.                _________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)

Отметка о направлении (вручении): _______________________________________

Источник - Приказ МЧС России от 28.05.2012 № 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)