Акт приемки-сдачи газобаллонного автотранспортного средства, эксплуатируемого на ГСН, на испытание газобаллонного оборудования на соответствие требованиям безопасности (для физических лиц). Форма № 4Б

Приложение 7 к Руководству по организации и выполнению услуг и работ по переводу на газ сжиженный нефтяной автотранспортных средств, находящихся в эксплуатации РД 03112194-1098-03

                                                          Форма 4б

АКТ N ________________
приемки-сдачи газобаллонного автотранспортного средства,
эксплуатируемого на ГСН, на испытание газобаллонного
оборудования на соответствие требованиям безопасности
(для физических лиц)

Город ___________________________ Дата ___________________________

Автовладелец _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес ______________________________, телефон ____________________
Дата рождения ___________________ Паспорт серия ________ N ______,
(число, месяц, год)
кем, где, когда выдан ____________________________________________

Модель ГБТС ___________________ Гос. номерной знак ______________;
Год выпуска _________________; двигатель мод. _________ N _______;
Шасси N _____________; пробег ГБТС с начала эксплуатации, км ____;
Количество шин, ед., их N ________________________________________
________________________, запасное колесо N ______________________
ГБТС укомплектовано газобаллонным оборудованием для ГСН __________
__________________________________________________________________
(наименование изготовителя ГБО, год выпуска ГБО, заводской
N ____________)
Техническое состояние АТС ________________________________________
(кузова, рамы, кабины, платформы, крыши)
Особые отметки ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать)
Предприятие, осуществляющее испытание, ___________________________
__________________________________________________________________
(наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
Сертификат _______________________________________________________
(ОКУН 017604, N, дата выдачи, срок действия)

Решение предприятия по испытанию _________________________________
(ГБТС принято (не принято),
__________________________________________________________________
если не принято - причины (указать конкретно))

Автовладелец
__________________     _______________     _______________________
(подпись)               (Ф.И.О.)

Представитель предприятия
__________________     _______________     _______________________
(должность)            (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.

Источник - Руководство Минтранса России от 01.06.2003 № РД 03112194-1098-03