Акт приемки-сдачи газобаллонного автотранспортного средства, эксплуатируемого на КПГ, на испытание газобаллонного оборудования на соответствие требованиям безопасности (для физических лиц). Форма № 4Б

Приложение 6 к Руководству по организации и выполнению услуг и работ по переводу на компримированный природный газ автотранспортных средств, находящихся в эксплуатации РД 03112194-1099-03

                                       Форма 4б (ТУ 152-12-007-99)

АКТ N ____________________
приемки-сдачи газобаллонного автотранспортного средства,
эксплуатируемого на КПГ, на испытание газобаллонного
оборудования на соответствие требованиям безопасности
(для физических лиц)

Город ________________________     Дата __________________________

Автовладелец _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес _______________________________, телефон ___________________
Дата рождения ___________________ Паспорт серия _____ N __________
(число, месяц, год)
кем, где, когда выдан ____________________________________________

Модель ГБТС ________________ Гос. номерной знак _________________;
Год выпуска _____________; двигатель мод. _________ N ___________;
Шасси N ___________; пробег ГБТС с начала эксплуатации, км ______;
количество шин, ед., их N ________________________________________
__________________, запасное колесо N ____________________________
ГБТС укомплектовано газобаллонным оборудованием для КПГ __________
__________________________________________________________________
(наименование изготовителя ГБО, год выпуска ГБО, заводской
N _______________)
Техническое состояние АТС ________________________________________
(кузова, рамы, кабины, платформы, крыши)
Особые отметки ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать)
Предприятие, осуществляющее испытание ____________________________
__________________________________________________________________
(наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
Сертификат _______________________________________________________
(ОКУН 017604, N, дата выдачи, срок действия)

Решение предприятия по испытанию _________________________________
(ГБТС принято (не принято),
__________________________________________________________________
если не принято - причины (указать конкретно))

Автовладелец
__________________   _____________   _____________________________
(подпись)                (Ф.И.О.)

Представитель предприятия
_______________   _______________   ______________________________
(должность)        (подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П.

Источник - Руководство Минтранса России от 01.06.2003 № РД 03112194-1099-03