Акт проверки противопожарного состояния лечебно-профилактического учреждения (структурного подразделения) города Москвы
Приложение N 1 к Письму Департамента здравоохранения г. Москвы от 08.08.2007 N 72-18-464
"Утверждаю" _____________________________ (должность, Ф.И.О., подпись) "___" __________ 200__г. АКТ проверки противопожарного состояния объекта (структурного подразделения) Пожарно-техническая комиссия __________________________________________________________ (наименование учреждения) в составе: Председатель комиссии: ___________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) Члены комиссии: __________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) __________________________________________________________________ В период с ______________________ по _____________________ 200_ г. провела противопожарное обследование _____________________________ (учреждение или структурные __________________________________________________________________ подразделения, которые проверялись) КОМИССИЯ ВЫЯВИЛА: нарушения требований правил пожарной безопасности (Инструкции о мерах пожарной безопасности), подлежащие устранению: ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Мероприятия, предлагаемые для ¦Намечаемые сроки¦Отметка об ¦ ¦п/п¦ устранения нарушений ¦ устранения ¦устранении ¦ ¦ ¦ противопожарных требований ¦ нарушений и ¦ нарушений ¦ ¦ ¦ ¦ ответственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исполнитель ¦ ¦ +---+-------------------------------+----------------+-----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +---+-------------------------------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-------------------------------+----------------+------------
Обратная сторона
------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-------------------------------+----------------+------------ Подпись членов ПТК _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ "___" ____________ 200__ г.
КОНТРОЛЬНЫЕ ПРОВЕРКИ УСТРАНЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ПРОТИВОПОЖАРНЫХ ТРЕБОВАНИЙ
------------------------------------------------------------------ ¦Дата¦ Номера невыполненных ¦ Проверяющий ¦ Ознакомлен ¦ ¦ ¦ противопожарных +-----------------+-----------------+ ¦ ¦ мероприятий ¦должность¦подпись¦должность¦подпись¦ +----+-----------------------+---------+-------+---------+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +----+-----------------------+---------+-------+---------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------+---------+-------+---------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------+---------+-------+---------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+-----------------------+---------+-------+---------+--------
ПРИНИМАЕМЫЕ МЕРЫ В ОТНОШЕНИИ ЛИЦ, ВИНОВНЫХ В НЕВЫПОЛНЕНИИ ПРОТИВОПОЖАРНЫХ ТРЕБОВАНИЙ (ДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПРАКТИКА)
------------------------------------------------------------------ ¦ Дата ¦Должность, фамилия, имя, отчество¦ N приказа ¦ ¦ ¦ привлекаемого к дисциплинарной ¦ (распоряжения) ¦ ¦ ¦ ответственности ¦ по предприятию ¦ +-----------+---------------------------------+------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +-----------+---------------------------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---------------------------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---------------------------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------+---------------------------------+-------------------
Источник - Письмо Департамента здравоохранения г. Москвы от 08.08.2007 № 72-18-464
Похожие документы
- Акт проверки противопожарного состояния объекта (цеха, участка)
- Акт проверки причин временной нетрудоспособности, профессиональной заболеваемости, травматизма и инвалидности работников железных дорог
- Акт проверки по соблюдению требований, установленных земельным законодательством и нормативными правовыми актами на территории муниципального образования "Городской округ Железнодорожный" Московской области
- Акт проверки по контролю за долевым участием в строительстве в Московской области
- Акт приема-передачи вещественных доказательств (по уголовным делам)
