Акт проверки по соблюдению требований, установленных земельным законодательством и нормативными правовыми актами на территории муниципального образования "Городской округ Железнодорожный" Московской области

Приложение 2 к Положению о порядке осуществления муниципального земельного контроля на территории муниципального образования "Городской округ Железнодорожный"

___________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления или уполномоченного
им органа, осуществляющего муниципальный земельный контроль)

МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ЗЕМЕЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ

АКТ ПРОВЕРКИ
N __________

"___" _____________ 20____ г.                            г. Железнодорожный

На основании распоряжения: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество руководителя (заместителя
руководителя) органа муниципального земельного контроля,
издавшего распоряжение о проведении проверки)
от "___" _____________ 20___ г. N _________
была   проведена  (плановая/внеплановая,  документарная/выездная)  проверка
соблюдения   требований,   установленных   земельным   законодательством  и
нормативными  правовыми  актами муниципального образования "Городской округ
Железнодорожный Московской области", в отношении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя, гражданина)
на земельном участке ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес/местоположение земельного участка, площадь,
кадастровый номер при наличии)
на земельном участке ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес/местоположение земельного участка, площадь,
кадастровый номер (при наличии)
на земельном участке ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес/местоположение земельного участка, площадь,
кадастровый номер (при наличии)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
(дней/часов)
В ходе проведения проверки выявлено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание земельного участка: ограждение, охрана, доступ, что расположено
на земельном участке и т.п., указание на правоустанавливающие
и правоудостоверяющие документы, описание выявленных нарушений,
фактов невыполнения предписаний органа муниципального земельного
контроля (с указанием реквизитов неисполненного предписания)
или указать на отсутствие нарушений)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), подпись, дата, время)
Дата  и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: _________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования
проверки с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность лица (лиц),
проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке
экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества
(в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование
экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства
об аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
Запись   в   Журнал   учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального
предпринимателя,  проводимых  органом  муниципального  земельного контроля,
внесена (заполняется при проведении выездной проверки): ___________________
______________________ ____________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
Журнал  учета  проверок  юридического лица, индивидуального предпринимателя
отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
______________________ ____________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лиц, проводивших проверку: _________________________
_________________________
_________________________
С актом проверки ознакомлен(а) ____________________________________________
Копию акта с приложениями получил(а): _____________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" ________________ 20___ г.
_______________________________
(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
___________________________
(подпись лица (лиц),
проводившего(их) проверку)

Источник - Решение Совета депутатов городского округа Железнодорожный МО от 23.05.2012 № 03/28