Акт проверки органом муниципального земельного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина на территории муниципального образования "Городской округ Бронницы" Московской области

Приложение N 4 к Положению о муниципальном земельном контроле за использованием земель на территории муниципального образования "Городской округ Бронницы" Московской области

____________________________                  "__" ________________ 20__ г.
(место составления акта)                      (дата составления акта)
__________________________
(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
ОРГАНОМ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗЕМЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА,
ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ, ГРАЖДАНИНА
N ______

"__" ________ 20__ г. по адресу: __________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя
руководителя органа муниципального земельного контроля, издавшего
распоряжение о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, гражданина)
Продолжительность проверки: ___________________________________________
Акт составлен: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа земельного контроля)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:
___________________________________________________________________________
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), подпись, дата, время)
Дата   и  номер  решения  прокурора  (его заместителя)  о  согласовании
проведения проверки:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого
или среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения
к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются
фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов
и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного
представителя юридического лица, уполномоченного представителя
индивидуального предпринимателя, гражданина, присутствовавших
при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены    нарушения    обязательных    требований   или   требований,
установленных муниципальными правовыми актами:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены  несоответствия  сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления    отдельных    видов    предпринимательской    деятельности,
обязательным  требованиям  (с  указанием  положений  (нормативных) правовых
актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлены   факты   невыполнения  предписаний  органов  государственного
контроля  (надзора),  органов  земельного  контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись  в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица, индивидуального
предпринимателя,  проводимых  органами государственного контроля (надзора),
органами   муниципального   земельного   контроля,   внесена   (заполняется
при проведении выездной проверки):
_______________________ ___________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его
уполномоченного представителя, гражданина)
Журнал    учета    проверок    юридического    лица,    индивидуального
предпринимателя,  проводимых  органами государственного контроля (надзора),
органами   муниципального  земельного  контроля,  отсутствует  (заполняется
при проведении выездной проверки):
_______________________ ___________________________________________________
(подпись проверяющего)  (подпись уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его
уполномоченного представителя, гражданина)
Прилагаемые документы: ________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя,
гражданина)

"__" _____________ 20___ г.                               _________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)

Источник - Решение Совета депутатов городского округа Бронницы МО от 26.01.2012 № 338/51