Акт проверки организации (индивидуального предпринимателя), осуществляющей(его) деятельность в сфере игорного бизнеса на территории Подольского района Московской области

Приложение N 3 к Постановлению главы Подольского муниципального района Московской области от 24 августа 2006 г. N 1754

Администрация сельского (городского) поселения ___________________
__________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления муниципального
образования Московской области, адрес с индексом, телефон)
Экз. N _____

АКТ N ________
ПРОВЕРКИ ОРГАНИЗАЦИИ (ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ),
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЙ(ЕГО) ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СФЕРЕ ИГОРНОГО БИЗНЕСА

Дата: _______________                          ___________________
(место составления)

Основание:    Закон Московской области N 3/2006-ОЗ  "О  размещении
объектов игорного бизнеса на  территории  Московской
области",  постановление  Правительства   Московской
области  от   31.07.2006   N   717/29   "О   порядке
согласования размещения  объектов  игорного  бизнеса
на  территории   Московской   области   с   органами
местного  самоуправления  муниципальных  образований
Московской     области",     постановление     главы
Подольского муниципального района от __________ N __
____________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
муниципального образования Московской области)

Наименование организации (индивидуального предпринимателя): ______
__________________________________________________________________
Директор (руководитель): _________________________________________
(Ф.И.О.)
Юридический адрес: _______________________________________________
__________________________________________________________________
Фактический адрес: _______________________________________________
__________________________________________________________________
ИНН ___________________________, КПП _____________________________
Номер телефона: __________________________________________________
Лицензия: ________________________________________________________
__________________________________________________________________
(серия, N, вид деятельности, когда и кем выдана)
Срок действия лицензии: с __________________ по __________________
Согласование: ____________________________________________________
__________________________________________________________________
(N, дата, наименование органа местного самоуправления
муниципального образования Московской области,
выдавшего согласование)
Настоящий акт составлен: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. лица, уполномоченного на проведение проверки)
Представители других органов, участвующих в проверке: ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Проверка проведена с _____ час. _____ мин. по _____ час. ____ мин.
"___" ________________ 200_ г. в присутствии: ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. представителя проверяемой(ого) организации
(индивидуального предпринимателя)
В результате проверки установлено:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________ (продолжение на стр. ___ акта)
К акту прилагаются: ______________________________________________
__________________________________________________________________
Проверяющие:
_________ ________________________________________
(подпись)                 (Ф.И.О.)

_________ ________________________________________
(подпись)                 (Ф.И.О.)

_________ ________________________________________
(подпись)                 (Ф.И.О.)

Представители других органов, участвующих в проверке:
_________ ________________________________________
(подпись)                 (Ф.И.О.)

_________ ________________________________________
(подпись)                 (Ф.И.О.)

_________ ________________________________________
(подпись)                 (Ф.И.О.)

Замечания и дополнения к акту: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
С актом  ознакомлены  представители  организации  (индивидуального
предпринимателя) и присутствовавшие при проведении проверки:
_________ ________________________________________
(подпись)                 (Ф.И.О.)

_________ ________________________________________
(подпись)                 (Ф.И.О.)

_________ ________________________________________
(подпись)                 (Ф.И.О.)

Акт направлен: ___________________________________________________

экз. N 1       ___________________________________________________
экз. N 2       ___________________________________________________

Источник - Постановление главы Подольского муниципального района МО от 24.08.2006 № 1754