Акт проверки обеспеченности шахты средствами пожаротушения и их состояния, оценки технической возможности реализации режимов водоснабжения шахты, предусматриваемых в позициях ПЛА, для организации подачи воды на цели пожаротушения (рекомендуемый образец)
Приложение N 15 к Инструкции по составлению планов ликвидации аварий на угольных шахтах, утвержденной приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 1 декабря 2011 г. N 681
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ технический руководитель (главный инженер) шахты _____________________________ "__" ________________ 20__ г. АКТ проверки обеспеченности шахты средствами пожаротушения и их состояния, оценки технической возможности реализации режимов водоснабжения шахты, предусматриваемых в позициях ПЛА, для организации подачи воды на цели пожаротушения (к ПЛА на период с _____ 20__ г. по _____ 20__ г.) Комиссия в составе: председателя комиссии: ________________________________________________ (Ф.И.О., должность) членов комиссии: ______________________________________________________ (Ф.И.О., должность) ______________________________________________________ (Ф.И.О., должность) в период с __________ по ___________ 20__ г. проверила состояние противопожарной защиты горного хозяйства и установила следующее. 1. Техническая и проектная документация (состояние проекта противопожарной защиты): __________________________________________________ 2. Противопожарные водоемы, насосные установки и хозяйственный водопровод. Краткая характеристика источников водоснабжения, пожарных резервуаров и пожарных насосных станций, обеспечивающих пожаротушение объектов шахты, сведена в таблице N 1. Таблица N 1 --------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Местона- ¦Емкость,¦ Источники заполнения водоемов ¦ Место ¦Характеристики насосов ¦Приме-¦ ¦п/п¦хождение ¦ м3 +-------------------------------+установки+-----------------------+чание ¦ ¦ ¦резервуаров¦ ¦наиме- ¦ диаметр и ¦фактичес- ¦насосных ¦ тип ¦произ-¦источник¦ ¦ ¦ ¦(водоемов) ¦ ¦нование¦ длина ¦кий приток¦ станций ¦насосов¦води- ¦питания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦трубопровода¦воды в ¦ ¦ ¦тель- ¦электро-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ до ¦резервуар,¦ ¦ ¦ность ¦энергией¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦резервуара, ¦м3/ч ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мм/км ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+--------+-------+------------+----------+---------+-------+------+--------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ ----+-----------+--------+-------+------------+----------+---------+-------+------+--------+------- Таблица N 2 --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Наиме- ¦Диа- ¦ Площадь ¦Характе-¦Расход ¦Факти- ¦ Напор ¦Коли- ¦ ¦п/п¦нование¦метр, м¦поперечного¦ристика ¦воды на¦ческий ¦ перед ¦чество¦ ¦ ¦ствола ¦ ¦ сечения, ¦крепи ¦завесу,¦расход ¦кольцевой¦форсу-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ м2 ¦ ¦ м3/ч ¦воды на¦завесой, ¦нок, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦завесу,¦ кгс/см2 ¦шт. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦м3/ч ¦ ¦ ¦ +---+-------+-------+-----------+--------+-------+-------+---------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ ----+-------+-------+-----------+--------+-------+-------+---------+------- 3. Внешний осмотр сети подземного пожарно-оросительного трубопровода с замером расхода и напора воды на основных ответвлениях и в конечных точках. Таблица N 3 --------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Наименование¦Замерные характеристики¦Протяженность ¦Наличие уком- ¦Наличие гид- ¦ ¦п/п¦выработки (N¦ ¦ пожарно- ¦плектованных ¦роредукторов ¦ ¦ ¦пикета), где¦ ¦оросительного ¦пожарных кра- ¦ ¦ ¦ ¦ произведен ¦ ¦трубопровода, ¦нов ¦ ¦ ¦ ¦ замер ¦ ¦ км ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------------+--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ расход, ¦ напор при ¦тре- ¦имеется¦тре- ¦имеется¦тре- ¦имеется¦ ¦ ¦ ¦ м3/ч ¦ расходе, ¦буется¦ ¦буется¦ ¦буется¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ МПа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проект¦факт¦проект¦факт¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+------+----+------+----+------+-------+------+-------+------+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ ----+------------+------+----+------+----+------+-------+------+-------+------+-------- 4. Гидравлические испытания на прочность и герметичность пожарно-оросительного трубопровода. Испытания проводились "__" ___________ 20__ г. Таблица N 4 ---------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Наименование¦Характеристика ¦ Давление воды ¦Фактический расход¦Недостатки, ¦Приме-¦ ¦п/п¦ выработки, ¦трубопровода от¦ ¦ воды (м3/ч) при: ¦обнаруженные¦чание ¦ ¦ ¦где проложен¦ разветвления ¦ ¦ ¦ при ¦ ¦ ¦ ¦трубопровод ¦ или узла ¦ ¦ ¦ испытании ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+--------------------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦длина,¦диаметр,¦рабочее¦ при испытании ¦рабочем ¦испытании¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ км ¦ мм +-------+------------------+давлении¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦P ¦P ¦P ¦P ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ н ¦ к ¦ н.ст¦ к расходное¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+------+--------+---+---+-----+------------+--------+---------+------------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ ----+------------+------+--------+---+---+-----+------------+--------+---------+------------+------- 5. Укомплектованность складов противопожарных материалов и состояние готовности для доставки этих материалов к месту аварии. Таблица N 5 --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование ¦ Единица ¦ Склады ¦Примечание¦ ¦п/п¦ материалов и ¦измерения +-------------------------------+ ¦ ¦ ¦ оборудования ¦ ¦ поверхностный ¦ подземный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦необ- ¦имеется¦необ- ¦имеется¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ходимо ¦ ¦ходимо ¦ ¦ ¦ +---+---------------+----------+-------+-------+-------+-------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ ----+---------------+----------+-------+-------+-------+-------+----------- 6. Внешний осмотр и проверка исправности автоматических средств пожаротушения. Таблица N 6 --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Наименование¦Тип ¦ Дата ¦Требуется¦Имеется¦Состояние¦Приме- ¦ ¦п/п¦ выработки ¦автома- ¦проверки¦ ¦ ¦ ¦чание ¦ ¦ ¦ ¦тических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦устройств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+----------+--------+---------+-------+---------+--------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ ----+------------+----------+--------+---------+-------+---------+--------- 7. Внешний осмотр и проверка исправности передвижных стационарных огнетушителей. Таблица N 7 --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Наименование¦Дата ¦ Тип огнетушителей ¦Приме-¦ ¦п/п¦ выработки ¦про- +-------------------------------------------+чание ¦ ¦ ¦ ¦верки¦ переносные ¦ передвижные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тре- ¦имеется¦сос- ¦тре- ¦имеется¦сос- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦буется¦ ¦тояние¦буется¦ ¦тояние¦ ¦ +---+------------+-----+------+-------+------+------+-------+------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ ----+------------+-----+------+-------+------+------+-------+------+------- 8. Проверка исправности противопожарных дверей (ляд), установленных в горных выработках. Таблица N 8 --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Место установки ¦ Положение двери ¦ Количество противопожарных ¦ ¦п/п¦ противопожарных ¦ (ляды) в ¦ дверей (ляд) ¦ ¦ ¦ дверей (ляд) ¦ нормальных +-----------------------------+ ¦ ¦ ¦ условиях ¦требуется¦имеется ¦состояние ¦ +---+---------------------+-----------------+---------+--------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ ----+---------------------+-----------------+---------+--------+----------- Выводы комиссии: ___________________________________________________________________________ Предложения комиссии ___________________________________________________________________________ Председатель комиссии _____________________________________________________ (Ф.И.О., подпись, дата) Члены комиссии: ___________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись, дата)
Источник - Приказ Ростехнадзора от 01.12.2011 № 681
Похожие документы
- Акт проверки обеспеченности шахты, ее горизонтов, панелей, очистных и подготовительных выработок запасными выходами, пригодности выработок шахты для передвижения и прохода горноспасателей в респираторах (рекомендуемый образец)
- Акт приема-передачи архивных документов на хранение (для территориальной избирательной комиссии)
- Акт проверки наличия бланков служебных удостоверений, обложек, ламинационных пакетов и малой металлической печати с изображением Государственного герба Российской Федерации Федерального агентства по обустройству государственной границы Российской Федерации
- Акт проверки наличия бланков и обложек служебных удостоверений, голографических наклеек (образец)
- Акт проверки наличия и состояния дел (постоянного, временного хранения, по кадрам)
