Акт проверки обеспеченности шахты, ее горизонтов, панелей, очистных и подготовительных выработок запасными выходами, пригодности выработок шахты для передвижения и прохода горноспасателей в респираторах (рекомендуемый образец)

Приложение N 7 к Инструкции по составлению планов ликвидации аварий на угольных шахтах, утвержденной приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 1 декабря 2011 г. N 681

(рекомендуемый образец)

                                              УТВЕРЖДАЮ

технический руководитель
(главный инженер) шахты
_____________________________

"__" ________________ 20__ г.

АКТ
проверки обеспеченности шахты, ее горизонтов, панелей,
очистных и подготовительных выработок запасными выходами,
пригодности выработок шахты для передвижения и прохода
горноспасателей в респираторах
(к ПЛА на период с ______ 20__ г. по _______ 20__ г.)

Комиссия в составе:

председателя комиссии _____________________________________________________
(Ф.И.О., должность)

членов комиссии: __________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
__________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)

в период с __________ по ___________ 20__ г. произвела проверку технической
документации,  состояния горных выработок, являющихся запасными выходами, и
установила:
1. Состояние технической документации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Состояние запасных выходов:
на  момент  проверки  не  удовлетворяли требованиям правил безопасности
выработки.  Служат  запасными  выходами  общей протяженностью ______ км. Не
обеспечивают  возможность  передвижения  горноспасателей в выработках общей
протяженностью ________ км. Характеристики неудовлетворительных выработок и
характер нарушений приведен в таблице N 1.

Таблица N 1

Характеристика неудовлетворительных выработок

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦Наименование ¦   N   ¦    Участки     ¦     Общая      ¦  Характер  ¦
¦п/п ¦  выработки  ¦позиции¦   выработки,   ¦ протяженность  ¦ выявленных ¦
¦    ¦             ¦  ПЛА  ¦ не отвечающие  ¦ выработки, не  ¦ нарушений  ¦
¦    ¦             ¦       ¦требованиям ПБ; ¦удовлетворяющая ¦            ¦
¦    ¦             ¦       ¦  с ПК N ____   ¦     ПБ, км     ¦            ¦
¦    ¦             ¦       ¦  по ПК N ____  ¦                ¦            ¦
+----+-------------+-------+----------------+----------------+------------+
¦ 1  ¦      2      ¦   3   ¦       4        ¦       5        ¦     6      ¦
+----+-------------+-------+----------------+----------------+------------+
¦    ¦             ¦       ¦                ¦                ¦            ¦
-----+-------------+-------+----------------+----------------+-------------

Выводы и предложения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Председатель комиссии: ________________________________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)

члены комиссии: _______________________________________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)
_______________________________________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)

Источник - Приказ Ростехнадзора от 01.12.2011 № 681