Акт проверки органом муниципального земельного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя в городском округе Юбилейный Московской области

Приложение N 3 к Положению о муниципальном земельном контроле на территории городского округа Юбилейный Московской области (в ред. Решения Совета депутатов городского округа Юбилейный МО от 25.09.2012 N 61)

____________________________      "____" _______________ 20__ г.
(место составления акта)           (дата составления акта)
____________________________
(время составления акта)

АКТ
ПРОВЕРКИ ОРГАНОМ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗЕМЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
N ________________

"____" ___________ 20__ г. по адресу: _____________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должности руководителя органа
муниципального земельного контроля, издавшего распоряжение
о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: ______________________________________
(наименование юридического лица,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
Продолжительность проверки: _______________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен (заполняется
при проведении выездной проверки):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании  проведения
проверки:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования
___________________________________________________________________________
проверки с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения
к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются
фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности
экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием
реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа
по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия/имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного
представителя юридического лица, уполномоченного представителя
индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении
мероприятий по проверке)
В ходе  проведения  проверки  выявлены  нарушения  обязательных  требований
или требований, установленных муниципальными  правовыми актами (с указанием
положений (нормативных) правовых актов): __________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о начале
осуществления    отдельных    видов    предпринимательской    деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения  предписаний органов  муниципального земельного
контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись   в   Журнал   учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального
предпринимателя,  проводимых  органами  муниципального земельного контроля,
внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
______________ ____________________________________________________________
(подпись         (подпись уполномоченного представителя юридического
проверяющего)            лица, индивидуального предпринимателя, его
уполномоченного представителя)
Журнал  учета  проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых   органами   муниципального   земельного  контроля,  отсутствует
(заполняется при проведении выездной проверки):
______________ ____________________________________________________________
(подпись         (подпись уполномоченного представителя юридического
проверяющего)            лица, индивидуального предпринимателя, его
уполномоченного представителя)
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
С  актом  проверки   ознакомлен(а),  копию   акта  со  всеми   приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" __________ 20___ г.
________________________
(подпись)

Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки:
____________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица
(лиц), проводившего проверку)

Источник - Решение Совета депутатов городского округа Юбилейный МО от 28.06.2011 № 310 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)