Акт проверки Главным управлением Московской области "Государственная жилищная инспекция Московской области"

Приложение к Распоряжению Госжилинспекции Московской области от 14 февраля 2012 г. N 3

                   ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
"ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ"

141400, Московская область, г. Химки,              тел. 8 (495) 730-80-51,
ул. Ленинградская, д. 1                            факс 8 (495) 730-80-39
---------------------------------------------------------------------------

________________________                        "__" ______________ 20__ г.
(место составления акта)                           (дата составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
Главным управлением Московской области "Государственная
жилищная инспекция Московской области"
N _______________

По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/неплановая,
документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество
(последнее - при наличии индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___
"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):
(ожидается при проведении выездной проверки) ______________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата, время)
Дата  и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки
с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
___________________________________________________________________________
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения
___________________________________________________________________________
к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указывается фамилии,
имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов
и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов
свидетельства об аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
___________________________________________________________________________
иного должностного лица, уполномоченного представителя юридического лица,
___________________________________________________________________________
уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,
уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае
проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших
при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены  нарушения  обязательных  требований  или требований установленных
муниципальными   правовыми  актами  (с  указанием  положений  (нормативных)
правовых актов): __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлены  несоответствия  сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления    отдельных    видов    предпринимательской    деятельности,
обязательным  требованиям  (с  указанием положений  (нормативных)  правовых
актов): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлены  факты  невыполнения  предписаний  Госжилинспекции  Московской
области (с указанием реквизитов выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись   в   Журнал   учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального
предпринимателя,  проводимых  органами государственного контроля (надзора),
органами   муниципального  контроля  внесена  (заполняется  при  проведении
выездной проверки):

______________________              _______________________________________
(подпись проверяющего)              (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)

Журнал  учета  проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых   органами   государственного   контроля   (надзора),   органами
муниципального контроля отсутствует
(заполняется при проведении выездной проверки):

_____________________              _______________________________________
(подпись проверяющего)              (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)

Прилагаемые к акту документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подпись лиц, проводивших проверку:
______________________    _________________________________________________
(подпись)                          (фамилия, инициалы)
______________________    _________________________________________________
(подпись)                          (фамилия, инициалы)
______________________    _________________________________________________
(подпись)                          (фамилия, инициалы)
______________________    _________________________________________________
(подпись)                          (фамилия, инициалы)
______________________    _________________________________________________
(подпись)                          (фамилия, инициалы)
______________________    _________________________________________________
(подпись)                          (фамилия, инициалы)
______________________    _________________________________________________
(подпись)                          (фамилия, инициалы)

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):
_________________________________     _____________________________________
_________________________________     _____________________________________
(фамилия,  имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного  должностного  лица  или  уполномоченного  представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" _________________ 20__ г.
______________________________
(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц)
проводивших проверку)

Источник - Распоряжение Госжилинспекции МО от 14.02.2012 № 3 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)