Акт посещения поднадзорного лица по месту жительства или пребывания

Приложение N 19 к Порядку осуществления административного надзора за лицами, освобожденными из мест лишения свободы

                                    АКТ
посещения поднадзорного лица по месту жительства или пребывания

____________________                                  _____________________
(дата)                                                (город)

Мною, _____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
в присутствии _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес проживания)
и _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес проживания)
составлен  настоящий  акт  о посещении  по  месту  жительства  (пребывания)
состоящего под административным надзором
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Посещен по месту жительства (пребывания) __________________________________
(указать период времени и адрес)
__________________________________________________ с ___________________ по
Результаты посещения ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:
1.    ________________   _________________      ___________________________
(должность)          (подпись)             (расшифровка подписи)
2.    ________________   _________________      ___________________________
(должность)          (подпись)             (расшифровка подписи)

Настоящий акт составил:
________________   _________________      ___________________________
(должность)          (подпись)             (расшифровка подписи)

С актом ознакомился и один экземпляр получил:
_____________    ___________________________     ____________________
(подпись)         (расшифровка подписи)               (дата)

Источник - Приказ МВД России от 08.07.2011 № 818 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)