Акт пожарно-технической комиссии по проверке причины пожара (приложение к Положению о пожарно-технической комиссии (ПТК))
Приложение 1.3 к Положению о ПТК
"Утверждаю" Генеральный директор _____________________ ________/ __________/ "__" ________ 20__ г. АКТ пожарно-технической комиссии по проверке причины пожара _________________________________________ (наименование проверяемого объекта) Комиссия в составе: председатель ПТК _____________________________________________________; члены ПТК: 1) ___________________________________________________________________; 2) ___________________________________________________________________; 3) ___________________________________________________________________; 4) ____________________________________________________________________ составили настоящий акт по результатам проверки технической причины пожара, происшедшего "__" ________ 20__ г. ________________________________________ по адресу: _______________________________________________________________. Проверкой установлено: пожар произошел ___________________________________________________________ (дается полная характеристика объекта пожара: ___________________________________________________________________________ этажность, материал стен, перекрытий, наличие чердака и подвала; ___________________________________________________________________________ электро-, водо- и теплоснабжение, телефонная сеть, лифт и пр. ___________________________________________________________________________ Расположение очага пожара, наличие в месте наибольших огневых повреждений ___________________________________________________________________________ электроприборов, приборов отопления и наличие протечек. ___________________________________________________________________________ Заключения специалистов по возможным источникам зажигания. ___________________________________________________________________________ Пути распространения огня и характерные огневые повреждения конструкций, ___________________________________________________________________________ оборудования, мебели, вещей. ___________________________________________________________________________ Количество уничтоженных (поврежденных) огнем комнат и площадей. __________________________________________________________________________. Предполагаемый ущерб - прямой и косвенный) Комиссия считает, что наиболее вероятной причиной пожара стало: ___________________________________________________________________________ (внесение открытого источника зажигания; аварийная работа электропроводки и ___________________________________________________________________________ т.п.) Виновным в возникновении пожара является _____________________________, нарушивший требования ППБ 01-03 (Инструкции о мерах пожарной безопасности, принятой на предприятии) _________________________________________________. (указать конкретные пункты нарушений) В целях предупреждения подобных случаев пожаров комиссия предлагает: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Председатель ПТК: _____________________________________________________ (подпись) Члены ПТК: ____________________________________________________________ (подпись) ___________________________________________________________________________ (подпись) ___________________________________________________________________________ (подпись) ___________________________________________________________________________ (подпись)
Источник - "Охрана труда и техника безопасности в сельском хозяйстве", 2012, № 4
Похожие документы
- Акт пожарно-технической комиссии по факту нарушения правил пожарной безопасности (приложение к Положению о пожарно-технической комиссии (ПТК))
- Акт пожарно-технической комиссии по проверке причины пожара в лечебно-профилактическом учреждении города Москвы
- Акт пожарно-технической комиссии по проверке причины пожара
- Акт подразделения пожарной охраны Вооруженных Сил Российской Федерации о пожаре
- Акт подготовки автоматизированного рабочего места к работе с услугой удаленного доступа к федеральным информационным ресурсам, сопровождаемым МИ ФНС России по ЦОД