Акт пожарно-технической комиссии по проверке причины пожара в лечебно-профилактическом учреждении города Москвы

Приложение N 2 к Письму Департамента здравоохранения г. Москвы от 08.08.2007 N 72-18-464

                                                       "Утверждаю"

_____________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
"___" __________ 200__г.

АКТ
пожарно-технической комиссии по проверке причины пожара
__________________________________________________________
(наименование проверяемого учреждения)

Комиссия в составе:
Председатель ПТК: ________________________________________________
(должность, ф., и., о.)
Члены ПТК: _______________________________________________________
(должность, ф., и., о.)
__________________________________________________________________
составили настоящий  Акт по результатам  проверки причины  пожара,
происшедшего "____" ________________ 200__ г. в __________________
по адресу: _______________________________________________________
Проверкой установлено: пожар произошел ___________________________
__________________________________________________________________
(дается полная характеристика объекта пожара:
__________________________________________________________________
этажность, материал стен, перекрытий,
__________________________________________________________________
наличие чердака и подвала; электро-, водо- и теплоснабжение;
__________________________________________________________________
телефонная сеть, лифт и пр.
__________________________________________________________________
Расположение очага пожара, наличие в месте наибольших огневых
__________________________________________________________________
повреждений электроприборов, приборов отопления и наличие
__________________________________________________________________
протечек. Заключения специалистов по возможным источникам
__________________________________________________________________
зажигания. Пути распространения огня и характерные огневые
__________________________________________________________________
повреждения конструкций, оборудования, мебели, вещей.
__________________________________________________________________
Количество уничтоженных (поврежденных) огнем комнат,
__________________________________________________________________
площадей, оборудования.
__________________________________________________________________
Предполагаемый ущерб - прямой и косвенный)

Комиссия считает, что наиболее вероятной причиной пожара стало:
__________________________________________________________________
(внесение открытого источника зажигания,
__________________________________________________________________
аварийная работа электропроводки и т.п.)
__________________________________________________________________

Виновным в возникновении пожара является _________________________
нарушивший  требования  ППБ  01-03  (Инструкции  о мерах  пожарной
безопасности, принятой в учреждении) _____________________________
(указать конкретные
__________________________________________________________________
пункты нарушений)

В    целях        предупреждения     подобных   случаев    пожаров
Комиссия предлагает: _____________________________________________
__________________________________________________________________

Председатель ПТК: ________________________________________________
(подпись)
Члены ПТК: _______________________________________________________
(подписи)

Источник - Письмо Департамента здравоохранения г. Москвы от 08.08.2007 № 72-18-464